陕西，男子每年花1万余元购买“重疾险”，后来因呼吸困难，身体不对劲，到医院检查，医院查出了病毒性肺炎、I型呼吸衰竭，下发病危通知书。经过几天的抢救，最后转危为安，没想到，保险公司竟以病历写的是病毒肺炎，不是新冠肺y，认为不符合赔偿条件，拒绝赔付！ （来源：大风新闻） 田某住陕西渭南市，经济条件不错，生活也很好，人年龄大了，除了担心生重病，面临天价医疗费外，也没什么忧心事。 田某有个妹妹，在某保险公司上班，2019年，妹妹到田某家劝田某买保险，“人都是吃五谷杂粮，万一生病了也有个退路。” 田某想着，家里攒了些钱，是该给家里人一个保障，于是给他和老伴各买了一份寿险，加起来两万余元一年。 保单显示，田某购买的保险有三种：终身重大疾病保险、意外伤害医疗保险和补偿医疗保险，其中终身重大疾病保险交费期为15年，每年田某都会按时缴纳费用。 2022年年末，田某因为呼吸困难，身体不对劲，到医院检查，医生给田某拍了CT后称田某双肺是白肺。 诊断为病毒性肺炎、I型呼吸衰竭。 按照医院的说法，田某的病情太严重了，导致病情呈现假阳性，能抢救过来真是奇迹， 田某表示，医院给他治疗使用的药物，均为新冠肺y用药，只是因为医院检测时显示的是阴性，病历上不能提“新冠肺y”，而是写病毒性肺y、I型呼吸衰竭，实际病情比新冠肺y更严重。 田某投保的重大疾病保险中约定，“慢性呼吸功能衰竭”，属于保险赔偿范围。
保险公司认为，病毒性肺炎、I型呼吸衰竭，不是“慢性呼吸功能衰竭”的范畴。 保险公司对“慢性呼吸功能衰竭”的定义为，慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。符合（一）休息时出现呼吸困难，（二）动脉血氧分压（PaOz）<50mmllg……条件。 1、《保险法》第114条规定，保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。 田某和保险公司对此没有争议，有争议的地方是，田某认为病毒性肺炎、I型呼吸衰竭属于“慢性呼吸功能衰竭”，医生都说了，他的病情比普通的新冠肺y更严重，如果不是运气好，都抢救不回来了，怎么还算不上“慢性呼吸功能衰竭”呢？ 保险公司认为，《病危通知书》与重疾不能划等号，保险合同写得很清楚，“慢性呼吸功能衰竭”才属于赔偿范畴，是田某没有达到赔偿硬性指标，不是保险公司不赔。 2、单从文字上看，保险公司说得好像有理一些，同时田某的说法也有一定的依据。这要怎么处理？ 法律上有“举轻以明重”的说法，当轻的行为构成犯罪，那重的行为更应是犯罪。 同理，医疗室是不是也应该举轻以明重呢？ 《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。 保险合同通常为格式合同，在条款表述不清晰的情况下，应采纳不利于保险公司的解释，除非保险公司能证明已明确告知并达成一致。 也就是说，如果病毒性肺炎、I型呼吸衰竭比新冠肺y、“慢性呼吸功能衰竭”更严重，两者又属于同类型疾病，保险公司应该承担赔付责任（笔者是律师，不是医生，无法判断两者谁更严重，故做了假设）。 《保险法》第二十三条，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。 保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 最后，有意见说，这个案例保险公司没有问题，一些人不认真看保单，凭自己想象理赔。您怎么看？
