【中医药治疗癌痛的辨证思路和方法】#肿瘤防治科普##健康科普# 宋·陈无择《三因极—病证方论》，把疾病的病因分为内因、外因、不内外因三类。癌痛的病机也无出于外，归纳起来不外乎外感与内伤，外感包括六淫邪毒侵袭和饮食所伤，内伤则包括七情内伤和正气亏虛。而究其病机癌痛仍就不出“不荣则痛”和“不通则痛”二端，《灵枢·九针论》曰: “四时八风之客于经脉之中，为瘤病者”，认为“八风”滞留经络而成瘤病。而情志不遂，饮食劳倦等病因长期作用于机体，导致正气亏虚也是机体感邪患病的基础之一。两者共同作用下则脏腑功能失调，气血阴阳失和，痰浊瘀血内生，积聚日久，变生癌毒。癌毒与痰瘀互结，则可发为癌肿。导致脉络闭阻，瘀塞不通，而发生疼痛; 不荣则痛则是因为日久邪伤正气，气血虚弱，不能荣养脏腑经络而发生疼痛。而在此基础之上在癌痛的治疗方面，由于癌痛病机的复杂，在此基础之上可出现气虛、阴虛、气滞、痰凝、热毒、血瘀等兼夹存，当慎辨证型，谨守病机。

★辨证论治为主导思想

▷辨证论治 

癌痛病因病机复杂多变，目前尚无辩证分型准则，但究其分类不离气虛、阴虛、气滞、痰凝、热毒、血瘀等。癌痛的内治应遵循谨守病机、辨证论治、标本兼治、攻补兼施的治疗原则。通过扶正祛邪，调理人体气血阴阳脏腑经络，治疗癌痛。常用治则包括: 行气导滞、活血化瘀、化痰通络、清热解毒、疏风散寒、补虛止痛法，而由于癌痛多发生于癌症晚期，引起其症候多变而夹杂，以上治法也互相掺杂。如周岱翰将癌痛分为气滞血瘀型和气血亏损型: 气滞血瘀型治以活血祛逐瘀汤合失笑散; 气血亏损型治以补益气血，温经止痛，方用当归四逆汤加减取得较好疗效。付善灵等归纳分析认为，瘀血阻络、热毒内蕴、痰湿凝聚、气血亏虚、阳虚寒凝和肝郁气滞为癌痛的主要证型，活血化瘀、消症散结、豁痰逐饮、扶正固本、清热解毒为基本治法，血府逐瘀汤、八珍汤、失笑散、桃红四物汤、膈下逐瘀汤为常用方剂。总的来说，癌痛的病机相对复杂，单纯从虚或者从瘀论治可能都过于片面，分辨在患者或瘀或虚的夹杂情况，谨守病机，辨证论治，灵活使用，以平为期仍旧是总的治疗原则。

★多途径的干预手段 

#中医#药在癌痛治疗方面在辨证论治的基础之上，体现了许多“同病异治”的方面，对于同一种癌痛在辨证不同的基础上可能方法各异，而且在治疗具体方法上也是采用了多途径的干预手段，如口服药物等内治法，贴敷，外涂等外治法，静脉注射，以及采用针灸，气功等非药物疗法。然而《理论骈文》曰: “外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化。因此，中医药在癌痛的治疗方面虽然有内治法和外治法的不同，其治疗的准则却相同，即辨证论治。现就其进展内容总结如下。

▷内治法( 口服药物)

中医#癌痛#内治法主要包括口服汤药，究其用药规律王艳玲等对内服治疗癌痛方药进行了分析，研究纳入常用39首内服方，含91味中药，59首外用方，含122味中药，发现治疗癌痛的内服药主要集中于补虚，通络的药物，而外用药主要集中于逐瘀，通络，开窍的药物，因此得出: 整体不荣，局部不通是癌性疼痛的主要病机。

▷外治法 

中医外治法在具有止痛迅速，安全性高、毒性和不良反应小等优势，且价格低廉患者容易接受等特点。包括贴敷，外涂、熏洗、鼻吸、灌肠等多种方法。而其用药则有一定的规律。王文萍等收集近20年来癌性疼痛外治法文章建立数据库分析，从209篇中筛选出127篇，共计203味中药，活血化瘀类中药的使用频率最高; 温性药物使用较多; 诸药味多辛、苦，归肝、脾、心经，三者均与气血相关。结论: 活血化瘀药、开窍药是癌性疼痛中医外治的核心药物。外治法用药思想是“气血同治”且以活血化瘀为主，通过调和气血而达到止痛之效。而就单一治法方面，唐书生等采用癌瘤消肿止痛膏含雄黄、乳香、没药、巴豆、樟脑、木鳖子、制川乌等20味中药制成粉剂，采用蜂蜜和乙醇作为辅料，外敷治疗71例晚期癌痛患者，结果有效率达89.7%。芦莲菊用痛舒膏( 由马钱子、木鳖子、川乌、草没药、甘遂等21味中药组成) 治疗癌性疼痛100例，对不同程度，不同类型的癌性疼痛均多有满意的止痛效果。总有效率达93% 。花海兵用消痛膏( 阿魏、五倍子、木鳖子、大黄、冰片) 治疗肺癌疼痛60例，结果轻度疼痛的均数缓解时间较重度疼痛明显延长，对气滞不通引起的胀痛缓解率最高达100% ，而对血瘀经络型及痰热蕴结型的缓解率分别为94.4%和88.8%，对肺阴不足之隐痛效果最差，缓解率仅为60% 。赵玉香等用疏络膏( 白芥子、甘遂、延胡索、细辛、麝香、姜汁) 穴位外敷，治疗80例总有效率88.75% 。苏寅等用自制消癥镇痛散( 蜈蚣、麝香、全蝎、斑蝥等) 辨证穴贴治疗骨转移癌疼痛92例，气滞痰凝血瘀型总有效率77.78% (21/27) ，肝肾不足血瘀型总有效率79.17% (19/24) ，镇痛效果较好。

▷中药注射剂

中药注射液在中药抗肿瘤治疗中占有重要地位，不同于口服药物，该类药物可减少消化道的首过效应，并且具有一定的抗肿瘤药效。楼建等使用艾迪注射液联合芬太尼透皮贴治疗难治性癌痛，其中治疗组和对照组各10例，结果发现 2 组治疗后的各级癌痛缓解率、疼痛评分及不良反应发生率均无显著性差异( P＞0.05) ，但在使用艾迪注射液后能在一定程度上减少芬太尼透皮贴剂量。两者联用，可进一步改善临床症状。罗素霞观察康莱特注射液治疗82例癌痛患者疼痛缓解率达81.71% ，其中轻度疼痛可以完全控制，中度，重度疼痛可缓解。盛军章以华蟾素注射液治疗90例患者，疼痛缓解率( 明显缓解以上) 达81% 。赵玉华等采用复方苦参注射液联合羟考酮缓释片治疗中晚期癌痛将60例中重度癌痛患者随机分为治疗组和对照组各30例。治疗组予复方苦参注射液联合羟考酮缓释片治疗，对照组仅予羟考酮缓释片治疗。结果治疗组疼痛缓解率为90.0% 高于对照组的66.7% ，差异有统计学意义( P＜0.05) 。治疗组具有较高的生活质量且不良反应发生率低于对照组( P＜0.05) 。结论认为复方苦参注射液联合羟考酮缓释片能有效缓解中重度癌痛，明显改善患者的生活质量，不良反应较单用羟考酮缓释片明显减少，值得临床推广应用。

▷非药物疗法

中医在癌痛的非药物疗法方面手段丰富，包括针刺疗法、艾灸、穴位埋线、推拿按摩、气功及音乐疗法等，且常常与多种药物治疗同期使用效果明显。其中针灸等疗法由于简单易操作，在世界范围内都得到了广泛的推广。近年来国际指南也在强调多种非药物疗法特别是心理调护在癌痛方面的作用，癌痛患者的心理因素很大程度上影响癌痛的发生和治疗，中医在癌痛治疗方面强调心理调护作用，可以在很大程度上缓解癌痛，通过调节呼吸，气功，按摩音乐疗法等方式直接或者间接的减轻了患者的心理负担。中医在心理调护的方面在强调以平为期，同时建立在疼痛特点评估基础上的个体化调护治疗是中医对癌痛患者调护的特色之一。（来源：摘自赵志正,刘杰,林洪生.中医药治疗癌性疼痛研究进展[J].世界中医药 2014年7期, 851-856页, ISTIC, 2014(7):北京市科技计划-中医药提升恶性肿瘤疗效系统研究.DOI:10.3969/j.issn.1673-7202.2014.07.006.）