痛风的用药治疗涉及分期原则，在急性期和间歇期用药的重点不同，如果混为一谈，在急性期冒然降尿酸，在间歇期茫然抗炎止痛，就可能起反作用。为此，老赵总结了痛风治疗中的15个关键用药要点，帮助你正确理解和使用药物控制痛风与尿酸！

痛风用药，您用对了吗？

（一）要点一：痛风用药遵循分期治疗原则

痛风在临床上分为四期：无症状高尿酸血症时期、痛风急性发作期、痛风发作间歇期、慢性痛风石关节炎时期。在不同分期，治疗的侧重点不一样，应针对各分期的特点采取针对性、个性化的治疗。

无症状高尿酸血症时期——优先采取非药物治疗来控制尿酸，包括限制嘌呤、酒精、果糖等摄入、合理运动、多喝水等。对于尿酸水平过高或存在显著并发症的患者，则可能考虑药物治疗。痛风急性期——治疗重点是抗炎止痛，首次发作的患者在发作期一般不开启降尿酸治疗，正常使用降尿酸药过程中发作则不需停用降尿酸药。痛风间歇期——治疗重点是降尿酸，在降尿酸过程中，可能采取预防痛风急性发作的治疗。慢性痛风石关节炎时期——要进一步规范降尿酸治疗，如果存在严重的导致关节侵蚀、皮肤破溃的痛风石，可能需要外科介入。

高尿酸与痛风诊疗流程图

（二）要点二：急性痛风优先使用哪种止痛药？

痛风急性发作时，常用的抗炎止痛药包括三种：

非甾体抗炎药——主要通过抑制环氧酶（COX）来抑制前列腺素合成抗炎之痛。秋水仙碱——通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。糖皮质激素——可抑制炎症介质——前列腺素的产生发挥抗炎止痛作用。

其中，非甾体抗炎药和小剂量秋水仙碱为指南推荐的一线药，糖皮质激素为二线药。

痛风急性发作期的首要目标是抗炎之痛

（三）要点三：使用秋水仙碱要注意什么？

秋水仙碱是痛风急性期止痛的一线药，但还有明显的不良反应，使用时应注意：

①胃肠道不适——秋水仙碱对胃肠道粘膜有比较强的刺激作用，可导致胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等，如果比较严重，要及时停药。②肾损害——肾功能不全者谨慎使用秋水仙碱，因为秋水仙碱主要通过肾脏排泄，长期或过量使用，要小心肾损害。③其他——秋水仙碱还可导致肝毒性、骨髓抑制、过敏反应。④使用秋水仙碱最最关键的一点就是——别长期过量使用，剂量越大毒性越大。尤其是有一些说明书未更新的，还是老的用法，现在的小剂量用法是：起始负荷剂量为1.0 mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg/次，2次/d口服。

秋水仙碱中毒的首要症状是恶心、呕吐等胃肠道反应

（四）要点四：使用非甾体抗炎药要注意什么？

非甾体抗炎药是使用最为广泛的抗炎止痛药，但不良反应也较为显著，尤其要警惕胃、心、肾三方面的。

胃——非甾体抗炎药可抑制环氧酶（COX），而COX-1对胃粘膜有保护作用，因此，非甾体抗炎药尤其容易损害胃肠道，可导致胃酸、胃痛、胃溃疡等，非选择性COX-1抑制剂尤为明显。肾——非甾体抗炎药可能损伤肾脏，半衰期越长伤肾风险越高，肾功能不全者要警惕。心——非甾体抗炎药可能增加心血管不良事件的风险，尤其是选择性COX-2抑制剂。

在使用非甾体抗炎药期间，要注意以下：

①肾功能不全者、心血管疾病高风险者、过敏者慎用或禁用非甾体抗炎药；②严禁过量使用非甾体抗炎药，不可同时使用两种或两种以上非甾体抗炎药；③非甾体抗炎药为急性期抗炎止痛药，不具备降尿酸作用，在间歇期不宜长期使用；④是作为预防痛风发作使用时，要在医生指导下采用较低剂量。⑤使用非甾体抗炎药期间，应定期监测肾功能，如有显著不良反应要及时调整用药！

非甾体抗炎药要注意胃、心、肾等不良反应

（五）要点五：使用糖皮质激素要注意什么？

单论抗炎止痛的效果，糖皮质激素确实“立竿见影”，但不良反应比起非甾体抗炎药或秋水仙碱，也更显著了。糖皮质激素的不良反应包括：满月脸、水牛背、向心性肥胖、高血压、糖尿病、感染倾向、骨质疏松、骨坏死等。

痛风患者使用糖皮质激素需注意：

①糖皮质激素非痛风发作抗炎止痛的一线药，患者不可盲目使用；②糖皮质激素通常在非甾体抗炎药或秋水仙碱禁忌或疗效不佳的时候才使用；③对于痛风发作累及多关节、症状较重或存在全身症状的患者，可能首选糖皮质激素；④使用糖皮质激素需监测骨密度、血象等，警惕不良反应发生，并做好感染预防！

激素的不良反应

（六）要点六：痛风患者哪种情况需要使用降尿酸药？

首先明确一点，不是所有痛风患者都需要使用降尿酸药，即便痛风发作了，也应首先采取饮食生活干预，效果不理想，再根据指南建议使用降尿酸药。关于痛风起始降尿酸治疗的条件，《中高高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》建议：

①无合并症，血尿酸水平≥480μmol/L，建议控制在＜360μmol/L。②有合并症，血尿酸水平≥420μmol/L，建议控制在＜300μmol/L。合并症包括：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、心血管疾病、发病年龄较低（≤40岁）等。

治疗痛风的关键是长期维持血尿酸水平达标

（七）要点七：常用降尿酸药有哪些？

治疗痛风具有降尿酸作用的药物包括三类：抑制尿酸生成的药、促进尿酸排泄的药、尿酸氧化酶。

抑制尿酸生成的药——非布司他、别嘌醇、奥昔嘌醇等；促进尿酸排泄的药——丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆等；尿酸氧化酶——拉布立酶等；

虽然降尿酸种类较多，但实际上，现在常规使用的降尿酸药主要为三种：别嘌醇、非布司他、苯溴马隆。

降尿酸药的分类

（八）要点八：使用别嘌醇要注意什么？

别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，是痛风降尿酸常用的一种抑制尿酸生成的药，在临床上使用非常广泛。使用别嘌醇，尤其是要注意其超敏反应，一旦发生，致死率高达30%，而且别嘌醇超敏反应在国人中风险较高，是因为其与HLA-B*5801基因存在明显相关，而这个基因汉族人的携带率为10%~20%，因此，使用别嘌醇前务必要做HLA-B*5801基因检测。此外， 别嘌醇还可引起肝肾损伤，肝肾功能不全者谨慎使用，用药期间要监测肝肾功能，如有异常及时调整用药。在初次使用别嘌醇时，可能导致痛风急性发作（溶晶痛），需配合止痛药预防治疗。

使用别嘌醇要警惕超敏反应

（九）要点九：使用非布司他要注意什么？

非布司他是一种特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂，临床使用也非常广泛，且在降尿酸效果上，比别嘌醇更高效。使用非布司他要注意：

①非布司他对肾脏相对比较友好，尤其适用于慢性肾功能不全者；②非布司他最需要注意的，是其心血管风险。研究发现，在合并主要心血管疾病的痛风患者中，非布司他的心血管死亡率和全因死亡率高于别嘌醇，因此，合并心血管疾病或高危因素的患者，要谨慎使用非布司他，用前应严格评估，用的过程中应监测心脑血管风险。③非布司他还可导致肝毒性，使用期间应监测肝功能，如出现显著的肝酶升高，要及时调整用药。

使用非布司他要警惕心血管风险

（十）要点十：使用苯溴马隆要注意什么？

与别嘌醇与非布司他不同，苯溴马隆属于促进尿酸排泄的药，使用过程中需注意：

①肝损害——苯溴马隆主要由肝脏代谢，长期或过量使用，可能导致肝损害，合并慢性肝病者需谨慎使用。使用苯溴马隆过程中要严格遵医嘱用药，不擅自增加剂量，并做好肝功能监测，出现显著肝酶升高应及时调整用药；②肾结石——对于尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用苯溴马隆，是有期间应注意大量饮水及碱化尿液，以免引起尿酸性肾结石加重。

肾结石患者不宜使用苯溴马隆

（十一）要点十一：降尿酸药能联用吗？

降尿酸药可以联合使用吗？有时候是需要的。指南推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风降尿酸的一线药，推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸的一线药。对于单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，则可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药，但一定要在医生指导下进行。此外，很多人关心尿酸氧化酶是不是痛风的“克星”，实际上，尿酸氧化酶至今还不算特别成熟，一般用于肿瘤化疗引起的继发性痛风，不作为痛风常规使用，更别与别嘌醇、非布司他等降尿酸药联用。

降尿酸联用得在医生指导下进行

（十二）要点十二：什么时候需要碱化尿液？

首先要明确，碱化尿液不具备直接的降尿酸作用。碱化尿液可以促进尿酸排泄，其原理是尿酸盐结晶在尿液pH值偏低时更容易沉积，通过碱化尿液，可以提高尿酸盐结晶的溶解度，从而促进尿酸排泄。最适合尿酸排泄的尿pH值为6.2~6.9，当痛风患者尿液pH值偏低、初次使用降尿酸药、使用苯溴马隆降尿酸时，需配合碱化尿液治疗，常用的碱化尿液药包括碳酸氢钠、枸橼酸盐等。

痛风应将尿液pH值控制在6.2~6.9

（十三）要点十三：使用碱化尿液药要注意什么？

碱化尿液需注意：

①在医生指导下选择碱化尿液的药物；②碱化尿液药不具备直接的降尿酸作用，一般不单独用于痛风的治疗，应配合降尿酸药使用；③尿pH值过低不利于尿酸排泄，过高会增加磷酸钙结石发生率，碱化尿液不能无限制，应将尿pH值控制在6.2~6.9之间。④使用不同的碱化尿液药时，要监测与其相关的不良反应，如碳酸氢钠应注意胃肠道不适、肾损害、电解质紊乱等，枸橼酸盐应注意胃肠道不适、高钾血症、钙肾结石、电解质紊乱等。⑤当尿液pH值达到并维持在6.2~6.9，或者患者的尿酸水平和痛风症状得到有效控制，则逐渐减少或停止使用碱化尿液药物。

不能一直使用碱化尿液药

（十四）要点十四：止痛药何时停用？

对于急性痛风发作的患者，应在疼痛等症状缓解后停止使用止痛药，避免长期依赖，导致药物副作用增加。在痛风间歇期，可能需要进行预防性治疗，但应在医生指导下进行，且使用剂量与急性期剂量存在差异。对于慢性痛风石关节炎患者，因为慢性炎症的存在，可能需要长期抗炎止痛，尽可能运用物理治疗、外用药治疗等方式来减少口服药的累积剂量。

不能一直使用止痛药

（十五）要点十五：降尿酸药何时停用？

不要尿酸值刚一达标，就中断降尿酸治疗，会反弹。痛风患者有没有可能停用降尿酸药呢？有可能的，如果持续采用规范的降尿酸治疗，尿酸水平维持达标6个月以上，经检查发现关节无尿酸盐结晶、无急性痛风发作、肝肾功能正常，则可以适当减药；减药至最小剂量后如果尿酸仍维持达标6个月以上，则可以考虑停药！

长期维持尿酸水平达标后才能逐步考虑减停药物