一切关节病不治疗都可能导致残疾,这不是一句危言耸听的话,这是千千万万关节病患者用惨痛经历总结出来的结果。在关节病中,类风湿关节炎的致残率是首屈一指的,如果类风湿不治疗,不仅会导致残疾,还会很快导致残疾!
在长病程的类风湿关节炎患者中关节变形十分普遍
(一)类风湿关节炎破坏关节迅速、致残率高,但患者延误治疗却十分常见!类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病,它是自身免疫系统异常,错误攻击滑膜组织导致滑膜炎症、滑膜增生、软骨及骨破坏等关节病变的一种病。慢性滑膜炎是类风湿关节炎的主要特征,危害关节的症状包括关节晨僵、关节疼痛、关节肿胀、关节变形等。
类风湿关节炎对关节的常见危害
类风湿关节炎最常见的重大危害是关节变形,主要发生在四肢的小关节——手指关节和脚趾关节。
免疫系统攻击滑膜时,导致滑膜出现慢性炎症,炎症会导致滑膜异常增生,形成绒毛样突起的“血管翳”,血管翳会突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质,对关节具有极强的破坏性。此外,滑膜炎症可影响软骨代谢和骨代谢,导致软骨变薄和局部骨质疏松。滑膜炎症还可影响关节周围韧带、肌肉、肌腱等软组织的健康,导致关节稳定性大幅下降。
综合以上多个方面的影响,类风湿关节炎破坏关节非常迅速,不及时干预,可以在很短的时间内导致关节出现脱位、强直等畸形,外在表现就是各种关节变形。
类风湿关节炎导致的常见的关节变形
用一组数据告诉你类风湿破坏关节有多快:
未经治疗的类风湿患者,2年关节破坏可达50%,3年内达70%,5年者高达75%;自然病程研究发现,50%~75%的类风湿患者关节破坏发生在出现症状的前2年内;25%~40%的类风湿患者在出现关节症状的前6个月就出现影像学可见的骨侵蚀。更可怕的是,类风湿关节炎造成的关节破坏一旦发生基本不可逆,有些患者起病两三年内就出现了关节变形,而这个变形将伴随终身!
类风湿关节炎造成的关节变形基本不可逆转
但就是这样一种危害巨大、形势严峻的疾病,误诊误治的情况却十分普遍!
许多类风湿关节炎患者在关节症状刚发生时,会认为是劳累导致的,觉得休息休息就会好,如果不好,就吃点止痛药,这种延误短则几月长则数年,甚至有患者关节变形了才第一次规范就医。大部分类风湿关节炎患者第一次就医,并不在风湿免疫科,而是在其他科室。在治疗上,规范使用抗风湿药的患者占比少,滥用非甾体抗炎药、糖皮质激素和民间偏方治疗的患者占比高。
关于类风湿的误诊误治,《中国类风湿关节炎发展报告2020》有这样几组数据:
我国类风湿关节炎患者首次就诊风湿免疫科者仅占23.2%;甘肃的一项调查,仅有46.31%的类风湿患者能在早期(病程≤6个月)被确诊,超过20%的患者在发病2年之后才被确诊;北京的一项调查,未使用或未规范使用DMARDs(抗风湿药)≥6个月的类风湿患者比例高达56%;我国有69.7%的类风湿患者长期(≥6个月)服用糖皮质激素,25.3%的类风湿患者过量服用糖皮质激素,11.3%的类风湿患者仅使用糖皮质激素单药治疗。综合以上因素,我国类风湿关节炎疾病缓解率非常低,横断面的疾病缓解率仅为4.27%,远低于发达国家20%左右的缓解率。我国类风湿关节炎的致残率非常高,5年致残率高达43.48%。
误诊误治是我国类风湿关节炎缓解率低、致残率高的主要原因
如何避免类风湿关节炎的误诊误治?在这里我简单总结8点:
①出现疑似类风湿关节炎症状时,尤其是出现手指关节的晨僵、肿痛,还呈对称性时,要及时到风湿免疫科就诊。②怀疑是类风湿关节炎,要去风湿免疫科就诊,有些区县一级的医院可能未开设风湿免疫科,那就去有风湿免疫科的医院,现在我们国家的大部分城市都是通了高铁的,去哪儿都快捷方便,不要怕麻烦。③诊断出类风湿关节炎,不要惊慌害怕,既往类风湿关节炎致残率高多是误诊误治导致的,以现有的医疗技术水平,及早接受规范的治疗,不说百分百阻止关节变形,控制病情发展让患者保有较高的生活质量是能做到的。④越早规范治疗,类风湿关节炎的致残率越低,临床上认为类风湿关节炎起病后的1年内是治疗的窗口期,这个时期接受规范的治疗,有最高的临床缓解率。⑤切记,非甾体抗炎药和糖皮质激素主要用于控制类风湿关节炎症状,可以缓解关节晨僵、肿痛,但不作为类风湿关节炎常规使用,切勿长期使用、过量使用。⑥类风湿关节炎的常规用药为DMARDs(抗风湿药),这一类药可阻止关节底层的炎症反应,从而阻止关节破坏和变形。DMARDs的不良反应通常较多,务必在医生指导下用药。⑦在类风湿关节炎治疗期间,务必做好定期复诊,新确诊的患者在治疗的头3个月,建议每月复诊一次,之后根据病情控制情况,每半年或一年复诊一次。只有通过复诊,才能评估当前治疗是否起效,观察疾病是否继续发展,监测是否出现不可控的不良反应,十分重要!⑧治疗期间,如果觉得治疗效果不好,及时和主治医生沟通,把担忧表达出来,在医生帮助下科学地调整治疗方案,切勿擅自减药、停药、增药、换药,盲目减药停药可能导致病情更严重的反弹,过量用药、滥用偏方则可能导致严重的不良反应。(二)类风湿关节炎早期易误诊,正确诊断才能早治疗及预防残疾!避免类风湿关节炎的关键,其实就是10个字——早诊断、早治疗、规范治疗!
前文我们讲了误诊误治对类风湿关节炎的影响,重点就讲了“早”字,及早治疗,及早把疾病的发展控制住,就越有可能避免关节变形和残疾,晚期做手术的可能性也更小。
但是,早期的类风湿关节炎,症状往往不明显,容易与其他关节病混淆,又该如何鉴别诊断呢?先来看下类风湿关节炎早期的定义。2003年欧洲抗风湿病联盟提出了早期类风湿关节炎(RA)的概念:
①非常早期RA——病程少于12周的RA②早期RA——病程在12周与2年之间的RA这个早期的定义很明显与前文提到的类风湿治疗窗口期是不吻合的,在2015年,美国风湿病学会发布的RA治疗指南,对早期RA的定义做了更新,将早期RA定义为病程<6个月。
所以,起病的6个月内可以看做类风湿治疗的最佳时期,不要晚于1年才治疗,这就是早治疗的标准。
最好在类风湿关节炎起病的6个月内接受治疗
类风湿关节炎是一种先天因素与后天因素相结合引发的疾病,有学者提出了新的类风湿关节炎分期,第一个时期就是基因危险期,但有基因不等于一定会发病,还需要后天环境危险因素的刺激,第二个时期就是环境危险因素期,之后还有RA相关系统性自身免疫期,无关节炎症状期,未分化关节炎期,最后才是RA期。
这里面尤其要关注的是未分化关节炎期,这个时期的患者,出现了关节疼痛不适等症状,但症状的特异性不强,生化指标也不明显,根据类风湿关节炎的确诊标准,无法诊断为类风湿关节炎。比如有些患者,出现了手指关节疼痛,但类风湿因子、抗CCP等确正常,一时半会无法确诊为类风湿或其他疾病。
诊断类风湿关节炎,除了查体,还要关注两个抗体指标,类风湿因子(RF)与抗CCP抗体,如果关节痛伴随这两个指标阳性,那么很有可能就是类风湿关节炎。
关节痛+RF阳性+抗CCP抗体阳性≈类风湿关节炎
此外,在影像学检查上,X片对早期类风湿关节炎的诊断敏感性较差,常有组织重叠影,不利于发现早期病变,有必要通过肌骨超声和MRI(核磁共振)来发现滑膜充血、渗出、增生及血管翳形成等病变,帮助早诊断类风湿关节炎。
关于类风湿关节炎的规范治疗,已经讲了要重视DMARDs(抗风湿药)治疗,具体如何用药呢?目前,甲氨蝶呤是国内外类风湿诊疗指南一致推荐的首选药。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》关于类风湿治疗有这样两个意见:
▷推荐意见6:RA 患者一经确诊,应尽早开始传统合成DMARDs 治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。存在甲氨蝶呤禁忌时,考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶(1B)
▷推荐意见7:单一传统合成DMARDs 治疗未达标时,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs 联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗(2B);或一种传统合成DMARDs 联合一种靶向合成DMARDs 进行治疗(2B)
▷推荐意见8:中/高疾病活动度的RA 患者建议传统合成DMARDs 联合糖皮质激素治疗以快速控制症状(2B)。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素(1A)
从中可见,甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等传统合成抗风湿药(DMARDs)是治疗类风湿的一线用药,生物制剂(bDMARDs)与靶向合成抗风湿药(tsDMARDs)为二线用药。再补充一下,非甾体抗炎药和糖皮质激素并非类风湿关节炎常规用药。
类风湿关节炎疾病诊治质控标准及用药规范
(三)不要为了省钱就不看病,拖到类风湿晚期花费更大!最后,给类风湿关节炎患者朋友说几句肺腑之言。
很多类风湿患者,在疾病的早期并不重视,总觉得自己能拖一拖,拖一拖病情就好转了,然而类风湿关节炎不是一个可以侥幸的疾病,你是绝对不能指望它自己能好的。还有很多患者,担心治病的花费大,或者忙于生计,一直不愿意去规范治疗,不知不觉病情就越拖越重!
类风湿关节炎是一个延绵难治的疾病,患者要做好终身治疗的准备,疾病的花费是要考虑的,但我想说,从整个病程来讲,越早规范治疗越早把病情控制住,花费越小。目前治疗类风湿关节炎的首选药是传统合成抗风湿药,如甲氨蝶呤、来氟米特等,这些药其实不是特别贵,只不过,患上类风湿关节炎后患者肯定不能像没得病时那样劳动和工作,对家庭的贡献和收入势必会受到影响。但这可以得到家人的理解和支持,没有谁想得这样一个病,得了病就要好好治疗。
有类风湿千万千万千万别拖!
类风湿关节炎真正给患者带来巨大负担,是病情失控,出现明显的关节变形和关节功能障碍的时候,这时候,传统的抗风湿药效果不好,而生物制剂和靶向抗风湿药,则要昂贵许多,有些患者还必须接受手术,手术的花费又要高出一截。而且,晚期患者可能生活无法自理,还必须有人照顾衣食住行……
所以,越早治疗类风湿关节炎,给自己和家庭带来的负担越小,如果认为延误治疗是一种节约,那么你会付出几倍乃至几十倍的代价!