类风湿这个病，是比较难缠的，想长期不复发，阻止关节变形，控制疾病进展，靠某一种药物“单打独斗”不现实。即便在早期，指南推荐采用csDMARDs单药治疗（首选甲氨蝶呤），但随着病情发展，或者症状较重，还是得联合用药。实际上，联合用药是治疗类风湿的核心策略！今天的文章，我们就来了解类风湿联合用药的几件事！

类风湿关节炎的联合用药你知道多少？

（一）类风湿为什么需要联合用药？

治疗类风湿关节炎的药物有很多，目前，具有阻止关节破坏、延缓病情进展作用的药物，主要为抗风湿药（DMARDs），DMARDs又分为以下几类：

csDMARDs（传统合成抗风湿药）——主要通过抑制淋巴细胞功能、减少细胞因子分泌治疗类风湿。代表药物：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、艾拉莫德等。tsDMARDs（靶向合成抗风湿药）——主要通过阻断细胞内的炎症通路传导信号而治疗类风湿。代表药物为JAK抑制剂，如：托法替布、巴瑞替尼等。bDMARDs（生物制剂）——主要通过抑制TNF-α、IL-1、IL-6等炎症细胞因子而治疗类风湿。代表药物：依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、托珠单抗、利妥昔单抗等。

▲抗风湿药的分类

联合用药，指的是同时使用作用机制不同或作用部位不同的药物来提高治疗效果的方法。对于类风湿关节炎，指南（《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》）先推荐单药治疗，首选药为甲氨蝶呤，如果甲氨蝶呤禁忌，则选择单用来氟米特或柳氮磺吡啶。

但是，首推单药治疗不代表可以一直单药治疗，如果单药治疗效果不好呢？其次，咱们说了治疗类风湿首选csDMARDs，但这一类药有个缺点，就是起效慢，艾拉莫德稍微快点，也得好几周，其他像甲氨蝶呤等，往往要1~2月才见效，甚至更久，这期间如果关节肿痛严重又该怎么办？所以，联合用药是势在必行的，也是目前治疗类风湿的国际共识！

▲类风湿关节炎疾病诊治质控标准及用药规范 ▲类风湿关节炎疾病诊治质控标准及用药规范

（二）抗炎止痛药与抗风湿药如何联用？

类风湿的药物联用，其实主要分为三类：

①抗风湿药与抗炎止痛药的联用②抗风湿药与抗风湿药的联用③抗风湿药与中成药的联用

今天的文章中，我们主要介绍前两种，先来看第一种。

对于类风湿关节炎患者来讲，一经确诊，就要尽快接受抗风湿药治疗，这是非常重要的，类风湿这个病，破坏关节的速度极快，很多在患者在起病后的2年内，就发生了影像学可见的关节破坏，越早接受抗风湿治疗，关节破坏的风险就越小。

▲类风湿关节炎的关节破坏发展非常快

通常来说，类风湿关节炎起病缓慢，大部分患者都是从轻症起病，随着病情进展逐渐加重，但也不排除起病急骤的情况，像有些患者，在疾病初期就可能累及多关节，且关节肿痛明显，这时候如果只使用csDMARDs，而csDMARDs起效又慢，患者被关节肿痛折磨的生活不能自理、不能入眠，那就得考虑联合抗炎止痛药治疗。

治疗类风湿的抗炎止痛药有哪些呢？主要有两种：

①非甾体抗炎药——如布洛芬、双氯芬酸钠、酮洛芬、塞来昔布、吲哚美辛等。②糖皮质激素——如泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等。

二者的药理不同，最终都可抑制前列腺素的合成，从而达到抗炎止痛的作用。不过要注意，抗炎止痛药的不良反应都比较显著，一定不要过量使用，在选择两种药物之前，也要注意禁忌症，像胃溃疡、肾功能不全、心血管风险较高的人群，要慎用或禁用非甾体抗炎药；活动性消化性溃疡、骨折、严重骨质疏松症、活动性感染等人群，则慎用或禁用糖皮质激素。经过禁忌症排查，以及病史和用药史评估，再结合患者具体病情和个体意愿，最终看选择哪种来抗炎止痛。

▲糖皮质激素可作为csDMARDs未起效时“桥梁”使用

但要注意，无论非甾体抗炎药还是糖皮质激素，都不能长期使用，一旦csDMARDs起效了，关节肿痛症状缓解了，就要及早减停，而且，在使用这两种药物时，非甾体抗炎药要最小有效剂量使用，什么意思呢，就是只要把疼痛缓解到可以忍受、能够基本活动的情况下，尽量使用小的剂量，来降低药物不良反应，糖皮质激素则应小剂量使用，以泼尼松为例，每天用量不超过7.5毫克。使用这两种药物，还要密切观察胃肠道反应和过敏反应，做好不良反应监测，如肝功、肾功、血常规、骨密度等。

（三）抗风湿药与抗风湿药如何联用？

抗风湿药与抗风湿药联用，主要是在单药治疗失败时，采用联合治疗，尤其是病情较重、病程较长或有预后不良因素的患者。如何联合用药呢？我国专家的使用建议是这样的：单一传统DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统DMARDs进行治疗；或一种传统DMARDs联合一种生物DMARDs进行治疗；或一种DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。

所以，DMARDs的联合治疗又分为三种情况：

①传统DMARDs的二联或三联治疗——如甲氨蝶呤+来氟米特、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤+羟氯喹、甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹。②一种传统DMARDs+一种靶向合成DMARDs——如甲氨蝶呤+托法替布。③一种传统DMARDs+一种生物DMARDs——如甲氨蝶呤+依那西普。

但要注意，抗风湿药不能乱联用，因为有些药物和药物联用，可能会增加不良反应风险，甚至引起严重的中毒，得在医生指导下联用。另外，在联合用药的选择上，传统DMARDs的三联治疗，与传统DMARDs+靶向DMARDs，或传统DMARDs+生物DMARDs，没有优先秩序，还是看哪一种更适合患者，要个性化治疗。

▲一定要在风湿医生指导下用药

总之，类风湿是单药治疗还是联合用药治疗，联合哪一种药物治疗，得根据具体病情需要、个体情况而定，最终的目的是控制疾病发展，实现缓解或保持低活动度，不让关节变形，同时还得注意用药安全性，做好副作用监测，避免发生严重不良反应！