《掌跖脓疱型银屑病是怎样一种疾病？》
前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好地服务病人。
掌跖脓疱型银屑病（palmoplantar pustular psoriasis，PPP）也叫掌跖脓疱病。在既往的习惯里，PPP属于银屑病的一种变异型。然而，这个观点在今天遭受了挑战。
在2017年，欧洲罕见和重度银屑病专家网络（European Rare and Severe Psoriasis Expert Network，ERASPEN）的共识声明认为寻常性银屑病和脓疱型银屑病是不同表型，将PPP归为脓疱型银屑病的一种变异型[2]。
因此，本篇遵循目前国际主流观点，仍把PPP归入脓疱型银屑病的一个特殊类型来讨论。
一、流行病学
掌跖脓疱病是一种慢性炎症性疾病，其中手掌和脚底出现带有红斑性角化病变的无菌脓疱，导致出血和疼痛；黄棕色斑疹（脓疱消退后的残余物）、鳞屑和皮肤裂隙也是常见表现。
PPP的流行病学资料有限。总的来说，PPP在一般人群中似乎并不常见。研究显示瑞典的患病率是0.050%、韩国0.051%、德国0.091%，而日本则有0.12%[3]。
图1. PPP的流行情况[2]
女性比男性更容易得PPP，据报道男女比为0.21-0.52。根据日本全国医疗保险数据库分析的报告，50-69岁是发病高峰年龄段[4]，而平均发病年龄为48岁[5]。
二、遗传与发病机制
从遗传的角度来看，PPP跟寻常银屑病有较大区别。因为寻常性银屑病跟PSORS1基因位点关系密切，而PPP则不然。
不过，有些遗传学改变是相通的。比如，日本的研究发现：IL36RN基因突变[6]和CARD14基因突变跟PPP相关[7]。而欧洲的研究也证实CARD14突变在欧洲也被认为是一个危险因素[8]。
其他可能发挥作用的突变包括AP1S3和ATG16L1突变[9]，这些基因也与银屑病有关。
另外，来自对很少数的“PPP家族性发作”的家系研究证实，少数几个特定的人类白细胞抗原（HLA）的单倍型与之相关[10]。
在上述遗传背景的前提下，环境暴露的外在因素影响下，引发了固有和适应性免疫系统发生改变，最终带来了PPP。
目前认为，如下环境因素可诱发PPP。
1，吸烟
PPP患者的当前或既往吸烟率为38%-100%[5,11-13]。戒烟往往会减轻症状[14]并提高治疗效果[15-16]。可能的机制包括吸烟直接刺激扁桃体，这会增加炎症物质（如白细胞介素17[IL-17]）的产生，诱导或加重扁桃体炎症，加重牙周炎等其他因素，改变对共生细菌的免疫反应，并通过从表皮细胞和烟碱乙酰胆碱受体产生肿瘤坏死因子（TNF）α激活胆碱能信号通路。
2，感染
局部感染（如急慢性扁桃体炎、牙齿感染、慢性鼻窦炎）可能与PPP相关。来自日本的报道证实，PPP会在感染后发生、在感染时加重或在感染得到治疗后改善[10]。
图2. 龋齿是最常见的局灶性感染，其次是扁桃体炎和鼻窦炎[10]
3，药物
已有很多使用生物性TNF-α抑制剂后发生PPP的报道；但实际上，生物性TNF-α抑制剂也用于治疗PPP；除此外，也有其他药物可能诱发PPP，比如免疫检查点抑制剂[17]。
4，压力
PPP患者经常报告因应激而加重症状，一项研究显示，匹配了年龄和性别的对照研究证实，PPP患者的中至高度焦虑发生率高于对照组患者（61% vs 19%）[18]。
5，金属过敏
一些观察研究提示金属过敏在PPP的发生中起到一定作用。1例PPP患者在行镍斑贴试验（结果为强阳性）后病情加重[19]。不过这方面的证据还不够充分。
上述环境因素暴露下，掌跖区皮肤的顶端汗管发生了免疫性炎症，从而引发了PPP。这里的关键性的免疫反应有以下2种[10]：
①皮疹区域的角质形成细胞已被证明表达高水平的IL-36。同时，角质形成细胞表达IL-36R，并通过IL-36的自身激活产生炎性细胞因子和趋化因子，导致病情恶化。
②被IL-36激活的DC产生IL-23并将T细胞分化为Th17细胞。Th17细胞产生的IL-17A刺激角质形成细胞，活化的角质形成细胞进一步诱导IL-36的产生。上述已经表明IL-36和IL-17A的表达水平在皮疹区域是相关的。因此，IL-36在发病机制中起重要作用，IL-23-Th17轴和IL-36通过形成正反馈参与皮疹的恶化。
图3. 脓疱型银屑病的关键性炎症通路[20]
三、与其他脓疱型银屑病的遗传学差异
PPP是脓疱型银屑病中的一种。但跟其他脓疱型银屑病有相当差异[21]；具体数据如下：
①脓疱型银屑病往往共存寻常型银屑病。比如，泛发性脓疱型银屑病（GPP）有54.4%共存寻常型银屑病，Hallopeau连续性肢端皮炎（ACH）是46.2%，而PPP共存率却只有15.8%。
②PPP中女性患者的百分比（77.0%）高于GPP中（62.5%；P=5.8×10-5）。吸烟者的占比率也是如此（79.8% vs 28.3%，P
