【关于癌性腹水及其治疗】#健康科普##癌症#很多恶性肿瘤，比如胃癌、卵巢癌、肝癌、胆管癌、胰腺癌等等，到了晚期，都有可能出现#癌性腹水#，且病因复杂。癌性腹水难治的根本原因在于，一旦出现腹水，说明病期已经很晚了，患者的体质不会太好，体质差的前提下，再去用各种办法治疗，就很困难了。癌性腹水具有顽固、量大、反复出现的特点。癌性腹水严重影响患者的生活质量，预后较差，平均生存期约 20 周，以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期仅 12 周左右。
恶性腹水产生的原因有哪些？
① 肿瘤新生血管的生成，引起总的毛细血管内膜面积明显增加，血管通透性增加，造成腹腔内的蛋白浓度升高，从而导致腹腔内的胶体渗透压升高；
② 淋巴系统引流障碍，淋巴系统的吸收减少；
③ 癌症晚期病人常伴有低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；
④ 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留等相关。
癌性腹水的治疗方法：
1. 初次出现或少量，无需进行专门治疗
注意卧床休息，低盐饮食（每日食盐量 2～4 g）。适当限制水的摄入量（每日入水量约 1～1.5L）。
2. 限制水、钠的摄入
腹水患者，尤其是低蛋白血症所致者，应严格控制钠盐的摄入量，其次是水的摄入量；饮食上宜进高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食；低盐饮食也适用于所有的漏出性或渗出性腹水患者，目的是尽可能多的将体内多余的水经肾脏排出体外。
3. 应用利尿药
为了加速水分从肾脏的排出可选择使用利尿药。一般情况下应联合使用保钾和排钾利尿药，或者联合使用作用于肾脏不同部位的利尿药，以达到最佳的利尿效果，而又不发生电解质紊乱(尤其是防止出现血清钾离子的增高或降低)。
利尿药的种类与剂量应遵循因人而异、因腹水多少而异及因原发病而异的原则一般而言，腹水可经腹膜回吸收入血液中，再经肾脏排出体外。但腹膜每天回吸收入血液中的腹水量有一定的极限，因此，并非利尿药的用量愈大，腹水减少愈明显为此利尿药的用量应根据不同疾病而定并应从小剂量开始逐渐增大用量。
4. 应用血管扩张药
当腹水为漏出液且量大而利尿效果欠佳时，为改善肾脏的血流供应，可适当应用血管扩张药，例如静脉滴注川芎嗪每天100～150mg或多巴胺20～40mg有利于增强利尿效果。
5. 补充白蛋白或加速蛋白合成
如腹水主要是因低蛋白血症引起血浆胶体渗透压降低所致者，除多进蛋白含量高的食物外，还应适当静脉补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压输注白蛋白后，利尿药的利尿作用可更好发挥尿量会明显增加。
近年来有研究发现如系肝病低蛋白血症所致腹水者，可采用重组人生长激素(Human growth hormone recombinant；Somatropin)治疗，其机制是该药可促进肝细胞对蛋白质的合成，以提高血清白蛋白的含量。
6. 放腹水治疗
当大量腹水影响到患者的呼吸或患者腹胀症状重而难以忍受时，可采取放腹水治疗，以减轻症状。每次抽取腹水量以1000～3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺20mg，可增强利尿效果由于大量多次放腹水可导致蛋白质与电解质的丢失，腹水感染的机会也会增加故应避免。
7. 腹腔静脉分流术（PVS）
PVS 包括 LeVeen 或 Denver 分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过 1 个月者，可考虑行 PVS。
但以下患者相对禁忌：
伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于 45 g/L 的患者。
对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者。
胃肠道肿瘤患者。
8. 腹腔置管引流术
适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行 PVS 有禁忌者。极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。
9. 腹腔内化疗
腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。可选用药物有化疗药（顺铂、卡铂、紫杉醇等）、硬化剂、生物制剂等。有效率一般在 40%-60%。一般认为给药剂量应不超过静脉用药量。
10. 腹腔热灌注化疗
指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。
具体药物选择：
胃癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星；
结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；
妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；
腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；
肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。
灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为 3000～5000 ml、常用灌注流量为 300～600 ml/min，灌注时间 1 h。需要注意的是，奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用 5% 葡萄糖液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理，对于合并糖尿病患者尤其注意。
11. 免疫治疗
常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、OK-432、红色诺卡菌细胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒状杆菌，一般用于腹腔内注射，其对恶性腹水的疗效不甚明确，有待进一步研究证实。
12. 重组改构人肿瘤坏死因子
研究表明重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF ）可用于浆膜腔内灌注，既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道毒副反应等。
rmhTNF 单药治疗恶性腹腔积液的 ORR 为 42.86～46.03%。常规推荐剂量为 300 万 IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用 30-50 ml 生理盐水稀释，然后腹腔内灌注，于 d1、d4、d7 或 d10 给药，连续给药 3-4 次为 1 疗程。已有研究表明 rmhTNF 可以与顺铂或奈达铂联合治疗恶性腹腔积液，联合治疗有效率优于顺铂或奈达铂单药治疗。常见的不良反应有：乏力、疼痛、消化道反应、皮疹、浮肿等。（参考来源: 医世象）
