患者男性，67岁，因“反复胸闷、气短10余年，加重1月”入院。查体：BP: 135/80mmHg，神志清，呼吸平稳，双肺底可闻及少许湿罗音，心率76次/分，律不齐，未闻及明显心脏杂音，双下肢轻度水肿。超声心动图示心房（47mm）、心室（61mm）扩大，EF 43%。冠状动脉造影未见明显异常，左室造影可见弥漫性左室运动减弱。实验室检查示心肌标记物正常，BNP明显升高。诊断为“扩张性心肌病”，给予缬沙坦、美托洛尔、曲美他嗪、呋塞米、螺内酯等药物治疗。图1为入院时心电图，可见室性逸搏心律，图中第2、4、6、8、10个QRS波群为室性逸搏，各QRS波群形态略有差别，其前半部分为窦性P波，第12个QRS波群与前面出现者明显不同，其前窦性P波清晰可辨，为窦性P波下传心室与室性逸搏所形成的室性融合波；每一室性逸搏之后均见一宽大畸形的QRS波（见图中第1、3、5、7、9、11、13个QRS波），形成“室性逸搏-室性早搏二联律”，其联律间期固定不变，为心室内反复搏动；窦性P波或与室性逸搏的QRS波群融合（见第2、4、6、8、10个QRS波前半部分），或隐藏于心室内室性反复搏动（见第1、3、5、7、9、11、13个QRS波群）的ST-T波形内而致使其形态不一，从而形成干扰性房室脱节（见图1梯形图）。随后心电图为窦性心律并夺获心室，PR间期正常，其中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈rsr’s’（图2），符合扩张性心肌病心肌病变表现。图3为次日心电图，系心房颤动发作，图中第3个QRS 波宽大畸形，为室性早搏，第13、16个QRS波形态介于室性早搏与正常下传QRS波形态之间，考虑为室性融合波。房颤发作后给予可达龙静脉泵入并同时口服治疗，房颤转复并维持窦性心律。

图1. 室性逸搏心律并心室内反复搏动致暂时性干扰性房室脱节

图2. 窦性激动夺获心室后心电图

图3. 心房颤动合并室性早搏，可见室性融合波

讨论

反复搏动是指心脏某一心腔发放的激动使该心腔除极后，激动经过传导进而激动对侧心腔，与此同时，激动的传导可能突然发生回折而反向再次激动原心腔的一种心电现象，也有人认为这是一种特殊形式的折返[1]。根据反复搏动的激动起源部位不同，可分为窦性、房性、房室交界性及室性4种，但上述这些不同起源的激动的折返途径均依赖于房室交界区，产生心房回波或心室反复搏动[1,2]。少数情况下，起源于心室内的激动在引起心室除极的同时，可在希浦系内发生单次折返，并使心室再次激动而发生心室内的室性反复搏动，此种反复搏动的发生为“非房室结依赖性”[1]。当患者罹患冠心病心肌缺血、心肌梗死以及心肌病等器质性心脏病时，心室由于缺血、梗死疤痕或心肌病变等可导致心脏传导的不应期不一致，具有不同传导速度和不应期的传导纤维可构成多条径路，常见者为单一折返的环形径路，从而在心室内构成某种大的折返[3]，可成为心室内反复搏动的病理基础。本患者为扩张性心肌病，心肌病变促使不同部位的心肌形成离散度不均一，在客观上具备了形成折返的条件，因此，可形成心室内的反复搏动。由于窦性激动下传时连续遇室性激动逆传所导致的不应期，故导致连续性的干扰而形成暂时性房室脱节，患者随后出现心室夺获时其PR间期正常以及房颤发作时的快速心室率反应等，都表明患者房室传导本身并不存在障碍。需要注意的是，患者窦性P波由于与室性逸搏的QRS波呈现不同程度的融合，如不仔细辨认则极易误认为单一宽大畸形的QRS波而引起心电图误判，心电图倒数第二个QRS波前P波明晰可辨，该QRS波为其前的窦性p波下传与心室内逸搏所形成的融合波，则更充分说明此前的QRS波的前半部分为窦性P波。该患者的心室内反复搏动是特殊病理情况下出现的一种心电现象，本身无需处理，但应予严密观察。

参考文献

[1] 郭继鸿：反复搏动的现代观点。临床心电学杂志 2006, 15(5): 371-381

[2] 卢喜烈：反复搏动心电图解读。江苏实用心电学杂志 2012, 21(5): 313-319

[3] 马坚，刘旭：导管消融室性心律失常的现状与未来。中国循环杂志 2014, 29(11): 861-863