色素性疾病是由黑色素的过度产生、转移和/或沉积引起的常见色素沉着过度疾病包括炎症相关色素沉着过度（IAH），也称为炎症后色素沉着过多（PIH）。 IAH是皮肤损伤或炎症的结果，IAH可发生在所有皮肤类型中，但在有色皮肤患者中更为常见。黄褐斑是一种慢性获得性色素沉着障碍。 黄褐斑呈对称的黄褐色至深棕色网状斑块，通常累及颧骨、前额和上唇。从历史上看，黄褐斑根据受累深度分为表皮、真皮或混合性。这些发现可以通过伍德的灯检查来阐明。表皮黑色素呈黄褐色至棕色，Wood的灯使其更加突出。皮肤黑色素呈蓝灰色，对伍德的灯没有反应。共聚焦显微镜检查通常会显示混合模式。黄褐斑的病因尚不完全清楚。有证据表明，光老化和日光弹性变性是黄褐斑的主要特征。在因素（遗传、激素）、外在因素（环境、紫外线辐射）和皮肤细胞（黑素细胞、角质形成细胞、成纤维细胞和内皮细胞）之间的复杂相互作用导致黑色素的过度产生。组织病理学特征包括基底膜退化、日光弹性变性、扩张血管和肥大细胞数量增加。 黑子是光老化的常见症状，其特征是面部和手背等阳光照射区域出现棕褐色、界限分明的斑点。虽然它们可能发生在所有皮肤类型中，但在Fitzpatrick I-III型皮肤中更为常见。 面部色素性疾病的鉴别诊断范围很广，包括色素性接触性皮炎（Riehl黑色素沉着症）、药物引起的色素沉着过度、色素性扁平苔藓、外源性黑变病、获得性双侧太田痣样斑点（Hori's nevus）和面部黑棘皮病。在开始治疗面部色素性疾病之前，必须通过获取全面的病史，包括潜在的暴露和过去的病史，并进行详细的体检，做出准确的诊断。可能需要使用皮肤镜、伍德灯和活检等诊断工具。 尽管色素性疾病通常被认为是美容，但研究表明，它们对患者的生活质量和心理健康有多大影响。鉴于色素性疾病的难治性和复发性，最佳治疗可能需要多方面的方法，包括口服、局部和手术干预。 防晒 防晒在面部色素紊乱的治疗中起着至关重要的作用，因为它有助于防止现有色素沉着的进一步加深，并降低出现新色素沉着区域的风险。 紫外线通过增加黑色素的产生、黑色素的分布和黑素体的摄取来改变色素的产生。紫外线还可以增加自由基的形成，从而改变DNA功能并诱导炎症。这些因素会加剧现有的色素沉着，如黄褐斑、炎症相关的色素沉着过度和雀斑。可见光也会诱导自由基的形成，导致皮肤损伤和黑色素生成。这种反应在Fitzpatrick IV至VI型皮肤中被夸大了。 随着防晒霜的进化，化学防晒霜和带有无机过滤器的防晒霜在治疗面部色素紊乱方面继续发挥协同作用。充分使用防晒霜可以通过减少黑素细胞对光的反应来减少紫外线和可见光的影响，从而减少色素的产生。除了防晒系数为30或更高外，在治疗面部色素性疾病时，广谱覆盖也至关重要。非微粉化无机过滤器，如二氧化钛和氧化锌，或含有氧化铁与无机过滤器组合的有色防晒霜，可以减少紫外线和可见光的影响。尽管皮肤具有天然抗氧化剂来保护自己免受环境刺激，但使用富含抗氧化剂的防晒霜配方可以进一步中和自由基和活性氧的影响，增强皮肤的先天保护系统。 使用紫外线防护服是治疗面部色素紊乱的一种新兴做法。宽边帽、口罩和头巾，其织物的紫外线防护系数为40或更高，是有效的光防护工具，特别是在无法重新涂抹防晒霜的户外活动中。将防晒与其他局部疗法相结合可以减轻挫折，加快改善面部异常色素沉着的过程。 口服抗氧化剂 与富含抗氧化剂的防晒霜类似，口服抗氧化剂在治疗面部色素紊乱方面也发挥着作用。Polysodium leucotmos是一种热带蕨类植物提取物，原产于中美洲和南美洲。口服时，这种提取物通过消除自由基和活性氧来防止紫外线辐射。口服Polysodium leucotmos补充剂是防晒霜和局部治疗面部色素性疾病（包括黄褐斑和雀斑）的辅助药物。一项研究得出结论，与仅使用氢醌和防晒霜的组相比，口服补充Polysodium leucotmos提取物，结合防晒措施和氢醌，可以显著改善黄褐斑的严重程度和生活质量。在一项比较Polysodium leucotmos和防晒霜与仅使用防晒霜在西班牙裔人群中的疗效的研究中也观察到了类似的发现。在比较两组之间的黑色素指数时，口服Polysodium leucotmos组有28.8%的改善，而仅使用防晒霜组有13.8%的改善。这些发现支持防晒霜可以改善黄褐斑的外观，口服Polysodium leucotmos可以作为预防紫外线引起的黄褐斑恶化的有效辅助手段。 非处方药产品 非处方（OTC）护肤品被视为化妆品，不受美国食品药品监督管理局的监管。支持在色素性疾病中使用的强有力证据以及安全数据有限。然而，各种成分已被用于改善色素沉着，包括维生素C、曲酸、熊果苷、甘草提取物、烟酰胺、半胱胺和硫胺素。维生素C是一种强效抗氧化剂，通过与酪氨酸酶活性位点的铜离子相互作用抑制黑色素生成。抗坏血酸是维生素C中最活跃、最有效的形式。然而，它是亲水性的，容易被氧化。因此，其他制剂，如抗坏血酸-6-棕榈酸酯、抗坏血酸磷酸镁和抗坏血酸十四癸酯也用于皮肤护理。 曲酸来源于各种真菌，如曲霉和青霉。它是一种众所周知的强效酪氨酸酶竞争抑制剂。与抗坏血酸一样，曲酸也会干扰铜离子，导致黑色素生成减少。熊果苷是一种从熊果植物叶子中提取的天然化合物。熊果苷由对苯二酚和D-葡萄糖组成，在结构上与L-酪氨酸相似，并与酪氨酸酶的活性位点结合，抑制黑色素生成 L-半胱氨酸 L-半胱氨酸是一种生物抗氧化剂，由含硫氨基酸半胱氨酸代谢产生。23半胱胺对酪氨酸酶和过氧化物酶具有双重酶抑制作用。一项半胱胺与改良Kligman配方的随机双盲研究显示，在2个月和4个月时，用5%半胱胺治疗的患者的mMASI评分降低了9%（分别为P=0.005和0.001）。半胱胺现在也有7.5%的浓度。 硫胺醇 硫代氨基酚（异丁酰胺基噻唑基间苯二酚）是一种新型的人酪氨酸酶抑制剂，可逆地抑制黑色素合成。在体外，硫代氨基酚优于熊果苷、曲酸和氢醌。在治疗黄褐斑方面，0.2%的硫胺二酚被证明优于2%的氢醌。对轻度至中度面部色素沉着的参与者进行了一项分体式、双盲、随机、对照试验，比较了含硫胺二醇的精华乳和防晒霜与单独含硫胺二醇的防晒霜的结果。与基线相比，两组均表现出统计学上的显著改善，接受含硫胺二酚精华乳和防晒霜的组改善更大。 氢醌 氢醌长期以来一直是治疗不必要色素沉着的金标准。其苯和对羟基化合物的化学成分使其在黑色素形成过程中可以作为酪氨酸酶的竞争性抑制剂。在黑色素细胞内，它可以防止酪氨酸转化为多巴胺，这是黑色素形成的关键步骤。虽然研究强烈支持氢醌治疗色素沉着过度的疗效，但人们对其可能的长期副作用也越来越担忧。氢醌在较高剂量下对黑素细胞具有细胞毒性。在长期局部使用高浓度氢醌产品后，出现了外源性色变。其他副作用包括接触性皮炎、白斑和周围正常皮肤色素减退。 2020年，美国食品药品监督管理局提议禁止销售非处方氢醌。HQ以4%的浓度作为标准处方提供。然而，6%和8%的更高浓度越来越受欢迎。这些处方可以通过配药药店或直接向患者营销的在线（远程皮肤病学）平台获得。 局部维生素A 局部类维生素A是维生素A的结构和功能类似物，可诱导角质形成细胞内色素颗粒的分散，使其加速表皮细胞的更新。这可以消除表皮色素。维甲酸的副作用包括瘙痒、灼热、过度干燥和红斑。在一项新的含0.045%他扎罗汀乳液的3期双盲试验的汇总分析中，黑人和西班牙裔参与者发现，从基线到第12.34周，与赋形剂相比，他扎罗汀的色素沉着过度发生率有所降低。维甲酸通常与氢醌联合使用以提高疗效。一项为期12周的开放标签研究对21名患有IAH和黄褐斑的患者（Fitzpatrick IV-VI）进行了含有4%微囊化HQ、0.15%视黄醇和抗氧化剂的制剂的研究，发现从治疗第4周开始，联合治疗显著降低了病变大小、暗度和疾病严重程度。 壬二酸 壬二酸是一种天然存在的C9二羧酸，已知是糠秕孢子菌菌丝体代谢的副产物。通过抑制酪氨酸，它具有抗菌和抗炎特性，可以改善黄褐斑和痤疮等病症。它的抗菌作用是通过抑制皮肤需氧和厌氧生物，如痤疮杆菌。这一点，连同其对过度活跃的黑素细胞的选择性细胞毒性作用，改善了色素沉着过度，同时对正常色素皮肤的影响最小。壬二酸还抑制中性粒细胞的自由基产生，使其在治疗IAH.方面特别有效。非处方浓度尚未得到很好的研究。对20%壬二酸与4%氢醌治疗黄褐斑的系统评价发现，与氢醌治疗相比，壬二酸治疗的黄褐斑面积严重指数（MASI）的平均变化较低。然而，使用客观反应量表的治疗之间没有观察到差异。壬二酸目前以处方形式提供，浓度为15%，非处方药浓度高达12%。 氨甲环酸 氨甲环酸（TXA）是赖氨酸的合成衍生物，通过可逆地阻断纤溶酶原上的赖氨酸结合位点来抑制纤溶酶原。阻断角质形成细胞中紫外线诱导的纤溶酶活性会减少前列腺素的产生，从而减少黑素细胞的刺激。氨甲环酸用于治疗黄褐斑和其他色素性疾病。对于黄褐斑，报告的口服剂量范围为每天500至1500mg。然而，对于剂量或持续时间尚未达成共识。口服氨甲环酸的常见副作用是恶心、腹痛和胃灼热。最可怕的并发症是血栓形成。已知对血栓素a过敏、色觉受损、肾病、恶性肿瘤、抗凝治疗、颅内出血、血栓栓塞史或活动性血栓栓塞性疾病的患者禁用氨甲环酸。建议吸烟或服用口服避孕药或激素替代疗法等促凝血药物的患者谨慎。 剥脱 化学换肤是治疗色素沉着过度疾病的有效方法。一般作用机制涉及去除表皮和/或真皮中不需要的黑色素，具体取决于果皮的强度。然而，这些药物应谨慎使用，因为它们会刺激皮肤并导致烧伤、IAH和疤痕，尤其是在有色皮肤患者中。非常浅表和浅表的皮肤会治疗表皮。常用的果皮包括10-30%的三氯乙酸、30-70%的乙醇酸、20-30%的水杨酸和由水杨酸、乳酸、间苯二酚和乙醇组成的Jessner溶液。一项关于35%乙醇酸与20%水杨酸-10%扁桃酸与植酸果皮在治疗痤疮和痤疮后色素沉着过度方面的比较研究表明，在两周一次的共六次的果皮治疗后，所有组的效果都有所改善。 中等深度的去皮可治疗表皮至上部网状真皮，对于深色皮肤的患者应格外谨慎使用。中等深度的脱皮包括35-50%三氯乙酸的单一疗法，以及35%三氯乙酸与70%乙醇酸的组合或分层脱皮，以及35%Jessner溶液与35%三氯醋酸的组合或层状脱皮。重要的是要认识到指示脱皮深度的临床症状。带有粉红色或红斑基底的白色霜通常对应于乳头状真皮的全层表皮剥离，而实心白色霜则表示剥离到网状真皮。鉴于中等深度剥离可能导致瘢痕形成和感染等并发症，应预先确定皮肤制备、应用方法、层数、接触时间和预防措施。 激光和光疗法 激光和基于光的疗法是治疗色素沉着过度的有效治疗方式，特别是在可能对上述疗法无反应的情况下。对于色素性病变，激光能量优先被目标发色团黑色素吸收。需要适当选择波长和参数，包括脉冲持续时间和通量，以达到疗效并保持安全性。靶向黑色素的选择性窗口位于630nm至1100nm之间的波长。许多激光和基于光的设备已被研究用于治疗色素沉着过度，如皮秒激光、Nd:YAG激光和强脉冲光。 研究表明，皮秒激光在治疗IAH和黄褐斑等疾病方面非常有效，经过几次治疗后有所改善。 1064 nm调Q Nd:YAG激光也被广泛研究用于治疗色素沉着过度，特别是黄褐斑。与其他激光设备相比，1064 nm调Q Nd:YAG激光器在治疗色素沉着过度方面非常有效，副作用更安全。 强脉冲光（IPL）是一种非激光光源，发射波长在515 nm至1200 nm之间的光。Wang等人在黄褐斑患者中进行了一项随机对照试验，比较了强脉冲光加氢醌和单独使用氢醌。与氢醌单一疗法相比，强脉冲光治疗组的患者获得了更高的清除率（39.8%的清除率对11.6%的清除率）。为了获得持续和显著的结果，建议进行几次治疗。 激光和光设备的副作用包括红斑、水肿、瘙痒、鳞屑、水疱和瘀伤。对于黄褐斑，激光和光疗法通常仅用于难治性病例，因为设备产生的热量可能会加剧色素沉着过度。值得注意的是，由于黑色素是目标发色团，有色皮肤患者出现色素沉着不足或色素沉着过度等并发症的风险增加。因此，使用测试点和/或对苯二酚预处理可能是有用的，特别是对于有色皮肤患者。 微针注射 微针注射是一种流行的皮肤再生技术，通过重复的微量渗透导致皮肤重塑和经皮清除色素。在办公室进行的微针注射在所有皮肤类型中都具有良好的耐受性，并发症发生率低。然而，出于对过度表皮损伤和不育的考虑，应劝阻在家中销售的设备。使用手持滚轮和电动设备进行的各种研究已经证明了微针治疗黄褐斑的疗效。微针还可以增强氨甲环酸等脱色剂的皮肤给药。Kaur等人在一项随机、分体式研究中报告了统计学上的显著改善，该研究比较了微针注射和单独使用10%TXA的微针注射。 TXA也可以通过透皮注射给药。一项分体式研究比较了皮内注射TXA与微针注射TXA治疗黄褐斑的效果，结果显示两组均有显著改善，两组治疗侧之间没有显著差异。尽管如此，作者指出，微针治疗侧的患者满意度更高。 色素性疾病仍然是寻求皮肤病护理的个人的主要关注点。由于局部、口服和手术干预的数量越来越多，熟悉各种作用机制以最大限度地提高疗效和安全性，从而提高患者满意度非常重要。 参考文献 Woolery-Lloyd H, Kammer JN. Treatment of hyperpigmentation. Semin Cutan Med Surg. 2011;30(3):171-175.