本文来源：中华糖尿病杂志, 2024,16(11) : 1183-1199.
1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）是由于自身免疫破坏胰岛β细胞、胰岛素缺乏所致的以高血糖为特征的内分泌代谢性疾病。随着对疾病发生发展规律的认识深化，T1DM临床分期系统被提出且逐步优化。《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》中增添了T1DM分期的内容，首次提出了“亚临床T1DM”的概念。T1DM 1期、T1DM 2期均属于亚临床期，具有2个或以上胰岛自身抗体，无临床症状，T1DM 1期血糖正常，而T1DM 2期血糖呈糖尿病前期状态；若进展至3期T1DM，患者血糖达到糖尿病的诊断标准，多伴临床症状才就诊。与2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）相比，T1DM症状发展通常时间较短，成人平均为7~8周，儿童为成人时间的一半。目前，全球T1DM发病率、患病率均呈持续上升趋势，T1DM发病早，代谢控制率低，并发症率高，需终身依赖胰岛素治疗，生活质量差，给家庭、社会带来了沉重负担，已成为不容忽视的重大公共卫生挑战。
针对T1DM防控的严峻形势，倡导防治关口前移，通过早筛、早诊、早干预的疾病管理模式改善患者预后。基于临床分期开展T1DM高危人群筛查和监测，构建中国T1DM人群的自然队列，并早期干预与管理，有助于预测疾病发生，延迟临床症状出现，降低酮症酸中毒发生率，延缓慢性并发症。《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》、美国糖尿病协会指南及国际儿童和青少年糖尿病学会指南等多项指南均强调了早期筛查对T1DM高危人群的重要性。最近，由青少年糖尿病研究基金会牵头，多个国际学术组织共同制定了相关专家共识，进一步推荐对胰岛抗体阳性的亚临床期T1DM人群进行监测。
近年来，我国T1DM的研究取得了可喜成果，但对高危人群的筛查及其方法、策略、标准等亟须关注，认识有待提高。鉴于此，由国家代谢性疾病临床医学研究中心（长沙）发起，联合中华医学会糖尿病学分会、中华医学会儿科学分会、中华医学会内分泌学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会，成立了共识学术指导委员会和共识编写委员会，参考国内外最新指南和研究进展，结合我国实际，经多次讨论，形成了《中国1型糖尿病高危人群筛查、监测与管理专家共识（2024版）》，旨在推动我国的T1DM高危人群的筛查、监测和管理实践，提升T1DM早期防治的科学研究与临床应用水平，为健康中国糖尿病防治行动提供技术支撑。
T1DM高危人群的筛查
研究结果显示，T1DM高危人群筛查具有临床获益和可行性。然而，对于T1DM风险筛查的最佳模式仍需研究，其取决于筛查人群、筛查方法、地理区域和医疗政策等多种因素，且目前我国的T1DM筛查研究证据还不充分。因此，还需要结合国情，探索符合中国特点的标准化筛查模式。
一、筛查目标
1.识别高危或亚临床期T1DM个体，为其提供合适的干预措施，以延缓疾病进展。
2.降低T1DM患者急性和慢性并发症的发病率及死亡率。
3.构建中国T1DM人群的自然疾病队列，开展相关研究。
二、T1DM高危人群的定义
T1DM患者的一级亲属、少数自身免疫病（如自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻）患者、携带T1DM易感基因型或T1DM遗传风险评分（genetic risk score，GRS）高风险的普通人群是T1DM的高危人群（表1）。
（一）T1DM患者的一级亲属
1.经典T1DM患者的一级亲属：T1DM的本质是一种多基因共同作用的复杂疾病，具有高度遗传倾向。其一级亲属的平均患病率为6%，明显高于普通人群的0.4%，同卵双生子患T1DM的一致率最高，可达70%。因此，T1DM患者的一级亲属是发生T1DM的高危人群。
2.成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）患者的一级亲属：需要注意的是，依据近年糖尿病流行病学调查数据推测，我国现有LADA患者逾1 000万，患病数居全球首位；且我国LADA的患病率较高，占总体T1DM的2/3。全基因组关联研究结果证实，LADA的遗传特征大部分与经典T1DM类似。国内研究者联合检测了LADA患者一级亲属的谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase autoantibody，GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（insulinoma-associated 2 molecule autoantibody，IA-2A）和羧基肽酶H抗体，发现这3种抗体的检出率与欧美白种人及中国T1DM患者一级亲属的检出率相近。提示LADA患者一级亲属可能具有较高的T1DM发病风险，应视为T1DM高危人群。
3.注意事项：由于1岁以内婴儿的胰岛抗体可能是经胎盘从胰岛自身抗体阳性的母亲处获得，其抗体滴度随时间推移而下降，但持续至少6~9个月才消除。因此，对检测出抗体阳性的1岁以内婴儿，需评估区分是婴儿自身产生的还是经胎盘获得的，出现阳性结果可能不能准确提示T1DM风险。此外，T1DM亲属筛查研究（如评估T1DM自然病程的TrialNet研究和INNODIA研究等）主要来自1~45岁人群，而针对45岁以上人群的证据有限。
（二）携带T1DM易感基因或遗传高风险的普通人群
具有人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）易感基因的普通人群同样是T1DM高危人群。研究结果提示，绝大部分（约85%）T1DM患者并无家族史。国际上很多欧美国家在普通人群中开展T1DM筛查。迄今已鉴定出100余个T1DM易感基因位点，其中HLA-Ⅱ类基因占主导（主要为HLA-DRB1、HLA-DQA1和HLA-DQB1位点），可解释40%~50% T1DM的遗传易感性。HLA基因具有高度多态性和种族特异性。中国T1DM患者常见的HLA-Ⅱ类易感等位基因见表2。
需要注意的是，HLA也具有保护性等位基因，当其与易感基因共存时，保护基因的作用常呈优势而可抵消易感基因的作用。多个HLA-Ⅱ类等位基因组合成的单体型与T1DM有更强的关联性。高加索人HLA DR3（DRB1*0301-DQA1*05-DQB1*0201）和DR4（DRB1*0401-DQA1*0301-DQB1*0302）是两种重要的T1DM易感单倍型。但在中国T1DM患者中，DR9（DRB1*0901-DQA1*03-DQB1*0303）也是重要的T1DM易感单倍型，其占比超过1/4。
其他非HLA基因，包括胰岛素、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白和白细胞介素2受体A等基因。联合检测HLA和非HLA位点的GRS，可用于T1DM的诊断和预测发病风险。TEDDY队列研究和TrialNet预防研究结果均证实了GRS在T1DM预测发病中的作用。在中国人群中，T1DM的GRS包含5个独立HLA基因型和3个非HLA易感位点，其受试者工作特征曲线下面积达0.86，验证发现，较高的GRS与较早的T1DM发病年龄和较低的空腹C肽水平相关。因此，携带高危HLA易感基因或GRS高风险评分的普通人群是T1DM高危人群。
（三）少数自身免疫病患者
诱导T1DM的自身免疫过程可能影响其他器官，导致器官特异性自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）或影响多个器官和组织而致非器官特异性AID。T1DM合并其他AID的发病率可随年龄增长而增加，常见的AID包括自身免疫性甲状腺疾病、乳糜泻等。此外，患AID（如乳糜泻、炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎等）也可增加T1DM发病风险。国外的一项横断面研究结果显示，在553例儿童桥本甲状腺炎患者中6.9%合并T1DM。乳糜泻患儿在20岁前发生T1DM的风险增加2.4倍。
大多数AID是遗传和环境因素相互作用的结果，T1DM与其他AID共病的发生可能与共享部分遗传易感基因有关。在112个已确定的T1DM易感基因位点中，约65%与其他AID重叠。主要共享易感基因位于6号染色体的HLA区域，与等位基因DR3、DR4、DQA1*0501、DQB1*0201、DQA1*0301和DQB1*0302密切相关；约40%~50% T1DM的发病风险可归因于HLA复合物。
推荐意见1 建议对T1DM一级亲属（1~45岁）进行筛查，包括经典T1DM和LADA先证者的一级亲属；有条件者可以对其他高危人群进行筛查
三、筛查方法
（一）胰岛自身抗体（islet autoantibody，IAb）
1.T1DM常见的IAb种类和临床特征：IAb是目前应用最广泛、最有效的T1DM预测指标。常见的IAb包括GADA、IA-2A、锌转运体8抗体（zinc transporter 8 autoantibody，ZnT8A）和胰岛素自身抗体（insulin autoantibody，IAA）等。最新的美国糖尿病协会指南和青少年糖尿病研究基金会共识均推荐采用上述4种IAb对T1DM高危人群进行筛查。但有研究者观察到，极少数甲巯咪唑治疗的甲状腺功能亢进症患者可能会导致IAA阳性，在T1DM筛查时需注意鉴别。除上述4种IAb，还有胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA），ICA是一组针对胰岛细胞内多种抗原成分的抗体，其靶抗原至今尚未完全阐明，且检测方法难以标准化，故不作为常规筛查使用。
T1DM常见的IAb及典型临床特征见表3。
2.IAb出现的时间和顺序具有异质性：近年来，有学者提出将T1DM分为不同的免疫内在型（如T1DE1和T1DE2），T1DE1患者主要的遗传关联为HLA DR4-DQ8，此类患者大多在年幼时（<2岁）最先出现IAA，继而出现IA-2A（伴或不伴GADA）；而T1DE2则常见于青少年和成人起病，β细胞破坏进展速度相对慢于年幼起病的T1DE1，其主要遗传关联为HLA DR3-DQ2，通常首先出现GADA，然后是其他IAb。
3.IAb阳性抗体的个数和种类对于疾病进展具有不同的预测价值：早期出现的IAb阳性抗体数目越多，个体快速进展为临床T1DM的风险越高。单一抗体阳性者10年内发展为症状性T1DM的风险仅为14.5%；2个以上抗体阳性者10年内发展为症状性T1DM的风险约为70%，终身风险接近100%。TEDDY研究发现，与保持单一抗体阳性的儿童相比，出现第二个抗体阳性，可使T1DM进展风险增加至少5倍。
4.联合IAb检测可提升抗体阳性检出率：联合IAb检测可提高T1DM发病的预测价值。研究发现，GADA、IA-2A与IAA这3个抗体联合检测在T1DM一级亲属中阳性检出率为10.1%，显著高于IA-2A（阳性检出率2.5%）或IAA（阳性检出率2.5%）单一抗体检测。
5.IAb检测方法对于结果的准确性至关重要：IAb检测方法的“金标准”是放射配体法（radioligand assay，RLA），又称放射结合法，而适合在各级医院应用、操作简便且易于自动化的方法是化学发光法。采用生物素-链酶亲和素桥联酶联免疫吸附测定方法检测GADA和IA-2A，灵敏度可达到与RLA法相当的水平。其他检测方法，如能检测高亲和力抗体的电化学发光法、真核表达体系的荧光素酶免疫沉淀法以及凝集聚合酶链反应检测抗体等方法，尚需在实践中进一步完善。值得注意的是，为提高检测灵敏度和特异度，促进各实验室检测结果的可比性，采用的IAb筛查方法应通过胰岛自身抗体检测国际标准化计划评估，或采用经过与“金标准”RLA法严谨比对而确认的方法。
在首次抗体筛查结果呈阳性的情况下，应在3个月内进行第2次IAb检测，以复核抗体阳性状态。为了确保检测结果的可靠性，需2次或2次以上连续检测结果均为IAb阳性。因静脉血样检测能够减少溶血的干扰，因此首选静脉血样检测抗体。如果初步筛查使用的是毛细血管血样，在复核时应采用静脉血样进行确认，以提高检测结果的准确性和可信度。
推荐意见2 推荐对IAA、GADA、IA-2A、ZnT8A等4种抗体进行筛查，筛查方法的“金标准”是RLA法，或采用通过胰岛自身抗体检测国际标准化计划评估或与放射配体法比对后所确认的化学发光法、桥联酶联免疫吸附法。对于首次抗体筛查呈阳性者，建议在3个月内复核，若2次及以上结果阳性则可以确定
（二）糖代谢指标
血糖的异常可预测T1DM的发生。对于抗体筛查阳性者，推荐进一步检测血糖指标。目前国际上推荐的方式包括口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、随机血糖（random blood sugar，RBS）、自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）。
1.OGTT：对于伴多个抗体阳性的个体，OGTT结果可判断T1DM分期，并可帮助预测T1DM进展。研究显示，自身抗体阳性个体OGTT检查30 min后血糖达峰及60 min后C肽达峰与疾病进展风险增加相关。标准OGTT方法较繁琐，可行性和依从性较差，可考虑进行仅检查空腹及2 h葡萄糖的简化OGTT。
2.HbA1c：HbA1c可作为T1DM进展风险的预测指标，其升高可在症状性T1DM发生前数月至数年出现。TrialNet研究结果显示，HbA1c在基线水平上增加10%，多种IAb阳性的高危个体3年内达到糖尿病诊断标准或发展为症状性T1DM的风险为84%；HbA1c增加20%，则3~5年内风险接近100%。纵向HbA1c变化预测疾病进展效能与OGTT相似，与OGTT相比，HbA1c更易获取、成本适中、患者和医师对其熟悉度更高。
3.RBS：RBS是一种简单、低成本的测量方法。芬兰DIPP研究显示，1期T1DM儿童在RBS≥7.8 mmol/L后达到糖尿病诊断的中位时间为1.0年。RBS的预测效能与OGTT 2 h血糖值相似，特异度较高（94%），但敏感度较低（21%）。
4.SMBG：SMBG也是简单、低成本的测量方法，能反映即刻血糖，可单独或与其他方法一起使用，并可由患者在家中使用便携式血糖仪自行监测血糖变化情况。
5.CGM：能提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，可发现不易被传统监测方法检测到的高血糖和低血糖，是传统血糖监测方法的一种有效补充。但CGM的敏感度未达到OGTT水平，仅可用来协助预测或评估T1DM风险，不能用于T1DM的诊断及分期。
在临床应用过程中，要掌握好上述指标的监测时机，充分利用各种指标的优势，最大限度地发挥其临床价值，尽早发现潜在的血糖异常情况。T1DM常见糖代谢指标的检测方法及优缺点见表4。
推荐意见3 对于IAb筛查阳性者，推荐进行血糖指标检测，以判定T1DM分期并更好地预测患病风险
四、T1DM高危人群的筛查流程
结合我国国情和临床实际情况，推荐T1DM高危人群的筛查流程图见图1。
注：T1DM为1型糖尿病。a抗体筛查包括胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）和锌转运体8抗体（ZnT8A），抗体筛查同时建议监测随机血糖；b出现抗体初筛阳性者，应进行抗体复测确认阳性状态；c初筛及复核2次检测均为2种及以上抗体阳性者
▲图1 T1DM高危人群的筛查流程图
T1DM高危人群的监测
一、监测目的及个体化监测方案
T1DM高危人群监测的目的如下：（1）预防急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），减少急救需求或住院风险；（2）识别高危人群或亚临床期T1DM，监测疾病进展，及时采取干预手段，延缓3期T1DM发病；（3）在3期T1DM患者中，当血糖显著升高且在症状出现前，及时启动胰岛素治疗，以优化HbA1c并减少高血糖的长期影响；（4）避免误诊为T2DM；（5）推荐参加相应的研究。
鉴于不同年龄段和不同疾病阶段患者的临床特征和疾病进展风险存在差异，需要根据不同疾病阶段、年龄等因素调整监测策略。这种个体化方法有助于确保监测计划，既能满足患者的实际需求，又能避免不必要的医疗干预。不同T1DM人群的监测频率及检测内容建议见表5。
推荐意见4 建议根据不同人群的疾病阶段和临床特征制定个体化的监测策略
二、IAb阳性人群的监测
需要对筛查中发现IAb阳性的患者积极开展监测，包括发现单一和多个IAb阳性（1期和2期T1DM）的儿童和成人。由于阳性IAb数量（单一或多个）和年龄（儿童或成人）对疾病进展的影响较大，需个体化处理不同状态患者的监测方式。
1.单一胰岛抗体阳性的儿童和青少年：长期维持单一IAb阳性儿童的疾病进展风险比存在多个IAb阳性的儿童低，前者进展为T1DM的10年风险仅为14.5%。在单一IAb阳性的儿童中，可根据首次出现抗体阳性2年后的状态预测其糖尿病发生风险。如果恢复到IAb阴性，糖尿病风险为12%；如果保持单一IAb阳性，糖尿病风险为30%；如果进展为多个IAb阳性，则糖尿病风险为82%。国外队列研究结果显示，约有一半出现单一IAb阳性的儿童中最终能够恢复到IAb阴性状态。值得注意的是，不同类型的抗体阳性与疾病进展风险有关，单一IA-2A阳性的年幼儿童疾病进展风险高于单一GADA阳性或IAA阳性。而随着年龄增长，不同抗体对疾病进展风险预测的影响将发生变化，GADA的影响随着年龄增长而增加，IAA的影响则减少。
出现单一IAb阳性时年龄较小（<5岁）是进展为多个IAb阳性的风险因素，尤其是在首次发现IAb阳性后2年内。出现单一IAb阳性的学龄前儿童2年内进展为多个IAb的阳性风险率为0.30，而持续存在单一IAb阳性状态超过2年的儿童相应风险率仅为0.05，且进展为多个IAb阳性状态的风险也随年龄增长而下降。年幼儿童进展为亚临床期T1DM的速度更快，病情更重。对于年幼儿童来说，由于其首次发现IAb阳性后的2年内，从单一IAb阳性的高危个体转变为多个IAb阳性的亚临床期T1DM的可能性最高，因此，在这关键时间窗口期，增加对其代谢指标和IAb的监测频率至关重要。
对于单一IAb阳性儿童，首次发现其IAb阳性后2年内是监测IAb和糖代谢指标的关键时期。对于血糖正常人群，建议监测IAb、RBS或空腹血糖、HbA1c；<3岁儿童建议每半年检测1次，持续3年，此后调整为每年1次；≥3岁儿童建议每年检测1次。对于血糖异常人群，建议每3个月检测1次HbA1c、RBS或空腹血糖；<3岁儿童建议每半年检测1次IAb，持续3年，此后调整为每年1次；≥3岁儿童建议每年检测1次IAb。
2.多个IAb阳性的儿童和青少年（亚临床期T1DM）：多个IAb阳性的儿童进展为3期T1DM的风险极高，其在第5、10、15年3期T1DM发生率分别为43.5%、69.7%和84.2%；而2期T1DM儿童发展为3期T1DM的5年风险约为75%，终身风险接近100%。伴多个IAb阳性的儿童，首次检测到IAb阳性时的年龄越小，进展为3期T1DM的速度越快。TEDDY研究中，大多数进展为T1DM的儿童均伴≥2个IAb阳性，且首次出现抗体阳性的中位年龄仅1.3岁。
对伴多个IAb阳性的儿童进行代谢监测将有助于预测3期T1DM的发生时间、确定潜在干预人群和预防DKA。代谢评估的内容包括：居家SMBG、定期CGM评估、HbA1c检测、RBS或空腹的静脉或毛细血管血糖监测、OGTT等。OGTT是分期诊断的“金标准”，若无法进行OGTT，可通过餐后2 h的毛细血管血糖协助评估。在发生症状的T1DM（3期）患者，前12~18个月可出现HbA1c升高。对于多个IAb阳性的高危个体，其HbA1c在基线水平上增加10%，则3年内进展到3期T1DM的风险为84%。在条件允许的情况下，可考虑将连续10~14 d的CGM作为HbA1c监测的替代方案。
确认为多个IAb阳性状态后，转为IAb阴性者进展为T1DM的风险可能会降低，但这类情况罕见；即使出现抗体转阴，也不建议停止对其进行监测。
推荐意见5 建议对多个IAb阳性的亚临床期T1DM儿童做OGTT以明确分期，若无法进行，可通过餐后2 h血糖协助评估；建议对其每年复查1次IAb，并根据分期、年龄进行糖代谢指标的监测。对于T1DM 1期患者，监测HbA1c、RBS或空腹血糖，<3岁者每3个月1次，3~8岁者每6个月1次，≥9岁者每年1次；对于T1DM 2期患者，监测HbA1c、RBS或空腹血糖，每3个月1次，可进行OGTT检查者则每半年1次；对于亚临床期T1DM儿童，确诊后首月每2周选择任意2天进行SMBG检测（当天空腹或餐后血糖），之后频率改为每1~3个月检测1次
推荐意见6 在条件允许的情况下，可考虑使用CGM连续监测10~14 d，作为HbA1c替代监测方式
3.单一胰岛抗体阳性的成人：成年人T1DM患者占比更大，年龄≥20岁的患者占新发T1DM人群的65.3%，且误诊率高，30岁以上T1DM患者误诊比例高达46%~55%。尽管与儿童相比，IAb阳性成年人进展为T1DM的风险较低，而且这种风险随着年龄的增长而持续下降，IAb阳性人群的T1DM发病风险与年龄呈负相关，但疾病进展的风险仍不可忽视。对于单一IAb阳性成人的监测频率可基于是否存在血糖异常情况考虑，还可以根据年龄或肥胖等可改变危险因素进行额外的风险分层。单一IAb阳性、血糖正常的成人，建议定期检测HbA1c、RBS或空腹血糖、IAb，<35岁者每年1次，如不伴有T1DM一级亲属、遗传风险较高或应激性高血糖病史等危险因素，至≥35岁时可调整为每3年1次。单一IAb阳性、血糖异常的成人，建议每半年检测1次HbA1c和OGTT，每年检测1次IAb。
4.多个胰岛抗体阳性的成人（亚临床期T1DM）：与单一IAb阳性相比，多个IAb阳性的成人T1DM发病风险更高。在18~35岁人群中，单一IAb阳性人群的T1DM发病风险为0.01事件/人年，多个IAb阳性人群的T1DM发病风险为0.07事件/人年。TrialNet研究显示，成人的T1DM 5年累积发病率较低，为15%。若血糖正常持续时间超过5年，可进一步调整监测频率。
多个IAb阳性成人的监测频率可基于诊断IAb阳性个体的疾病分期。对于多个IAb阳性的成人，诊断为T1DM 2期者，建议比T1DM 1期者采取更频繁的监测，可以每6个月监测1次。基于年龄或腹型肥胖等可变危险因素进行额外的风险分层同样适用。在极少数情况下，对于先前已确诊为多个IAb阳性状态后恢复为单一IAb阳性或IAb阴性状态的成人，也应遵循相应的监测建议。
推荐意见7 建议对于多个IAb阳性的亚临床期T1DM成人进行OGTT检查以明确分期。对于T1DM 1期成人，建议每年检测1次HbA1c、RBS或空腹血糖、IAb，可根据个体风险评估（包括年龄、IAb的数量和类型、血糖水平）调整监测频率。如果血糖正常持续时间超过5年，可调整为每2年检测1次。对于T1DM 2期成人，建议每6个月监测1次HbA1c、RBS或空腹血糖、OGTT，可考虑结合盲法CGM或较频繁的SMBG
5.胰岛抗体阳性女性妊娠期间的监测：目前，IAb阳性妊娠女性T1DM进展及亚临床期T1DM风险的管理经验有限。现有研究显示，确诊T1DM女性的胎儿中有60%胎龄偏大，可能增加新生儿并发症的发生风险。因此，早期诊断对促进胎儿正常发育至关重要。
IAb阳性女性在确认妊娠后，应尽快（如有可能尽量在孕8周前）进行OGTT、HbA1c检测或使用CGM。尚未确诊T1DM的IAb阳性女性，在妊娠24~28周也应接受常规OGTT。
三、胰岛抗体阴性人群的监测
约有15%~20%的T1DM患者体内始终检测不到IAb。一项纳入20 303名T1DM高危儿童的前瞻性队列研究中，1 890名儿童随访至18岁或在10~18岁间确诊T1DM，中位随访时间18.3年，其中35例（1.9%）的儿童虽IAb检测阴性，但仍确诊为T1DM。TEDDY研究显示，IAb阴性的T1DM高危儿童，从出生到10岁的T1DM发病率为0.06/100患者年。另一项研究显示，IAb阴性的儿童进展为T1DM的15年风险为0.4%。确诊时IAb阴性儿童与IAb阳性儿童相比，无表型差异。在成年人群中，IAb阴性可能与年龄增加和体重指数升高相关。
目前即使联合所有IAb筛查，仍有部分IAb阴性者漏诊。因此，对于初筛IAb阴性人群也应根据临床情况按需随访抗体和（或）血糖指标，以避免漏诊或误诊情况发生。有研究显示，超过一半的T1DM患者在初次检测时IAb阴性，但在平均3.2年的后续检测中转为阳性。DIPP研究显示，T1DM遗传高风险的儿童中，IAb的血清阴性和阳性较频繁转换发生在6个月至3岁，IAb阳性率在1岁时达到峰值。两项纳入多个前瞻性队列研究的分析显示，推荐儿童IAb的筛查时机是2岁和6岁，推荐青少年的筛查时机是10岁和14岁。因此，对于初筛抗体阴性且血糖正常的人群，建议监测HbA1c、RBS或空腹血糖、IAb；对于<3岁的儿童，每年检测1次；对于3~17岁的儿童和少年，每2年检测1次；对于≥18岁的成年人，每3年检测1次。
研究显示，少数诊断为T1DM的患者IAb为阴性，但临床特征、血糖水平和DKA发生率与IAb为阳性的患者无明显差异。IAb与血糖水平联合监测可提高预测T1DM的准确性，血糖水平出现异常会提高T1DM的发病风险，需重视并积极监测。因此，对于IAb阴性但血糖已检测出异常的人群，建议每半年监测HbA1c和OGTT，并每年复查IAb。
此外，IAb阴性但出现血糖异常，需要考虑患者罹患青少年起病的成人型糖尿病（maturity-onset diabetes of the young，MODY）或T2DM等疾病的可能性，临床需注意鉴别。研究显示，在49例确诊为IAb阴性的T1DM患儿中，鉴定出24种不同的MODY相关基因变异，其中12个变异被归类为致病性或可能致病性。
T1DM高危人群的管理
T1DM高危人群的管理是一个综合性的过程，旨在通过早期筛查、定期监测和及时干预，预防或延缓疾病的发生及降低其严重程度。对于早期筛查抗体阴性的高危人群，鼓励通过GRS等识别潜在风险程度，定期检测IAb和血糖水平以监测状态变化。对于抗体阳性的高危人群，管理需求更为紧迫，这一阶段是预防T1DM的关键时期。除定期监测IAb和血糖水平外，还需加强教育，倡导健康的生活方式，进行社会心理支持；对于合适的患者，必要时给予药物干预（如Teplizumab），以期延缓T1DM进展。T1DM高危人群的核心管理措施见表6。
一、转诊
T1DM是一种与环境因素相关的多基因遗传疾病，20%的T1DM患者伴有家族史，T1DM患者的一级亲属是发生T1DM的高危人群，其发病率显著高于普通人群。因此，基层医师在临床遇见T1DM患者时，需提醒并建议其一级亲属尽早到有条件的医疗机构进行T1DM筛查，评估自身患病风险，早期及时干预，改善疾病预后。
推荐意见8 建议有T1DM家族史（尤其是T1DM一级亲属）的遗传高危人群，转诊到有条件的医疗机构进行风险评估和筛查
二、教育干预
1.教育干预的对象与目的：教育干预的对象是经上述T1DM高危人群筛查发现的IAb阳性的个体。对于IAb阳性个体，进行教育干预的目的主要包括：（1）加强规律监测，避免DKA发生，延缓糖尿病症状出现；（2）减少确诊T1DM时的急诊、住院和重症监护需求；（3）提高每个监测阶段的风险预防意识；（4）了解亚临床期T1DM的相应干预措施。
2.教育干预的原因：T1DM罹患DKA占美国成年糖尿病DKA急诊或住院患者的70.6%；20岁以下新诊断T1DM同时诊断DKA的比例为28%。2012至2015年我国25个城市33家儿童糖尿病中心的数据显示，52.0%的T1DM患儿以DKA首诊，其中3岁以下者占比高达77.2%。由于T1DM发生DKA的风险高，且患者大部分为儿童或青少年，因此，加强对患者及家属的教育，提高对DKA诱因、发生风险及严重后果的认知，及时识别DKA症状和体征，知晓其可能发生于任何血糖水平是预防DKA的有效措施。另外，进行教育干预还有助于患者及家属了解自身免疫并确认单一或多个IAb阳性状态，提高T1DM相关知识、信念和技能，加强对疾病不同阶段的风险感知，提升自我管理能力等。
3.教育干预的方法：基于T1DM分期、进展速度、患者年龄、自我管理能力、文化程度等因素，对IAb阳性个体及其家属开展个体化教育。实施教育干预人员可构建多学科团队，成员需包括内分泌或糖尿病专业医师、教育师、心理咨询师和营养师等。实施教育者需经专业培训和资格认证，具备亚临床期T1DM教育管理经验。教育可通过多种方式、多媒体平台和环境提供，并应考虑特定受众的需求。无论采取何种形式，教育均应以患者为中心。教育内容应可调整，使之适合不同状态的高危人群或亚临床期T1DM。具有亚临床期T1DM经验的临床医师应参与后续的教育干预。
推荐意见9 建议对IAb阳性患者及家属进行个体化教育干预，以提高其风险意识，预防DKA并降低其住院率
三、社会心理支持
IAb阳性患者及其家属普遍存在多种心理问题，当得知自己或亲人具有T1DM相关IAb阳性时，通常会承受巨大的压力，并经历一系列情绪和行为反应，包括震惊、悲伤、内疚、愤怒、抑郁和焦虑。可使用状态-特质焦虑量表（state-trait anxiety inventory，STAI）或其子量表（如状态焦虑量表）量化分析接受T1DM GRS或抗体检测人群的焦虑水平。有研究显示，在最初获知ICA筛查结果呈阳性时，与正常人群相比，ICA阳性儿童和成人的焦虑评分均显著升高。在TEDDY研究开始时，接近半数（47%）母亲存在高焦虑评分（状态焦虑量表），当父母获知其子女IAb阳性时，父母焦虑评分均进一步升高（且母亲高于父亲），这些心理问题与患者病情控制不佳存在一定相关性。总体而言，焦虑和担忧情绪随着时间推移而逐渐减少，但部分个体可能长期焦虑或抑郁。
需定期对T1DM相关IAb阳性者及其家属进行心理评估，充分了解患者及家属的心理状态，必要时提供合适的社会心理支持。首先，可询问患者和（或）家属得知IAb阳性时的反应，对情绪状态初步评估。其次，医务人员可使用适合不同年龄的、标准化的、经验证的问卷（如贝克抑郁问卷、流调中心用抑郁量表、儿童抑郁问卷）、焦虑筛查（如STAI、汉密尔顿焦虑量表和医院焦虑抑郁量表）进行抑郁评估，并评估生活质量（如糖尿病患者生存质量量表）等状态。一旦发现患者及家属存在心理问题，应及时提供专业心理咨询和疏导。若条件允许，可转诊至具备T1DM专业知识的心理和行为健康专业人员，以进一步评估和治疗。
四、饮食干预及营养管理
与无饮食失调病史的同龄人相比，有饮食失调病史的T1DM青少年和年轻成人患者DKA风险增加3倍以上，死亡风险增加近6倍。因此，饮食干预对于尚未进展为T1DM的IAb阳性者也至关重要，每位患者均应接受由专业营养（医）师提供的个体化膳食干预及营养管理。
干预前需对患者既往膳食习惯、营养状态、代谢水平进行评估，儿童青少年还需额外评估生长发育情况。根据评估结果，制定个体化的、营养均衡的、保证正常生活和（或）生长发育需要的饮食方案。在不同饮食模式中，总体应遵循以下共同的健康饮食关键因素，包括：（1）足够的非淀粉类蔬菜摄入；（2）减少添加糖类及精细粮食的摄入；（3）如条件允许，尽量选择未加工食品，其优于高度加工食品。此外，还需帮助患者了解不同食物对血糖及疾病进展的影响及规律膳食的重要性，以获得患者及家属的重视。
五、药物干预
目前，用于延迟T1DM高风险人群发病的药物有限。虽然在亚临床期T1DM患者干预研究中，早期尝试包括膳食补充剂、非特异性免疫抑制剂（环孢素、硫唑嘌呤等）、特异性抗原免疫疗法（含口服、皮下或经鼻吸入式胰岛素、谷氨酸脱羧酶等）多种干预措施，但研究多未见明确的疗效。
迄今为止，Teplizumab是首个且唯一被美国食品药品监督管理局批准用于延缓T1DM发病的疾病修饰疗法，适用于成年人和8岁及以上儿童2期T1DM患者，以延缓3期T1DM发病。Teplizumab是一种抗CD3单克隆抗体，主要通过与T细胞表面CD3结合，调节T细胞活性，抑制免疫系统对胰岛β细胞的攻击和破坏。TN-10研究显示，Teplizumab可延缓3期T1DM发病2年，延长随访期则可见延缓3期T1DM发病达32.5个月。PROTECT研究表明，Teplizumab可显著延缓8~17岁新诊断T1DM患者C肽水平下降。2024年6月，该药获批先行先试临床急需进口药品，落地海南博鳌乐城先行区；8月进入国家药品审评中心优先审批流程，期待该药及更多新型T1DM预防及干预药物的诞生和获批应用。
推荐意见10 成人和8岁及以上儿童的2期T1DM患者，可考虑输注Teplizumab以延缓3期T1DM发病。用药管理应配备接受过培训的医务人员，并在特定许可的环境中进行
六、启用胰岛素的时机
对T1DM高危人群进行筛查，将会发现更多处于亚临床期或符合3期T1DM诊断标准的早期患者，目前暂无充分研究证实何时及如何启用胰岛素。对于此类患者如考虑启用胰岛素，应将其转诊至具备胰岛素治疗专业知识的专科中心。
未来的研究方向
本共识基于现有证据和我国的临床实践，结合国内外最新指南和专家意见对T1DM高危人群的筛查、监测和管理形成了关键的推荐意见。需要强调的是，当前全球范围内对高危和亚临床T1DM的研究和临床管理仍有诸多未被满足的需求，这些都是未来研究的方向。随着研究证据的更新与临床经验的累积，需要进一步提高指导建议的质量，并有效推动对IAb检测阳性者的临床防治管理水平不断提高。
一、未被满足的研究需求
1.中国人群（有或无T1DM家族史）的IAb阳性个体长期进展为3期T1DM的比例及特征。
2.IAb阳性女性妊娠期间和产后血糖变化，以及进展为3期T1DM的风险。
3.IAb阳性女性的胎儿及其所产新生儿的结局与孕期血糖变化的相关性。
4.亚临床T1DM患者筛查、监测与管理策略的成本效益。
5.无症状T1DM（含3期早期）患者胰岛素启动的时机和策略，及其对代谢和患者结局的影响。
二、未被满足的临床需求
1.缺乏经过验证的可广泛用于各级医院筛查亚临床期T1DM患者的胰岛抗体检测试剂盒。
2.对T1DM高危人群及亚临床期可充分检测认定的医疗机构和专业人员不足，对监测与管理的了解不足。
3.缺乏用于亚临床期T1DM患者特异的焦虑、抑郁及其他心理健康行为的经过验证的评估工具。
4.缺乏具有亚临床期T1DM（包括青少年和成年人）充足专业知识的心理健康专业人员。
5.用于延迟T1DM高风险人群发病的药物干预方法不足。
随着研究证据的更新与临床经验的累积，需要进一步提高指导建议的质量，并有效推动对IAb检测阳性者的临床防治管理水平不断提高。
总结与展望
通过对遗传易感性、IAb和糖代谢指标的联合检测，能够更准确地筛查T1DM高危人群。这种筛查不仅可以提前识别潜在的T1DM患者，还可在其亚临床期提供干预机会，为疾病的早期预防和治疗奠定基础。据悉，世界卫生组织将颁布新的2025 ICD-10-CM编码，为亚临床期T1DM精细划分提供E10.A系列代码，其中E10.A0表示尚未明确，E10.A1代表1期T1DM，E10.A2代表2期T1DM。这一新分类代码可清楚描述临床症状出现前被识别出的早期T1DM，并充分表明业界对早期筛查T1DM高度重视。
随着对T1DM发病机制认识的深入及新技术的发展，以抗CD3单抗为代表的多种免疫干预新方法正呈现出防治T1DM的可喜潜力，推动了这一领域的临床研究及转化应用。我国科学家在干细胞治疗糖尿病（包括T1DM和T2DM）领域的新突破，为β细胞替代治疗提供了全新的临床治疗策略。这些进展为糖尿病的早期干预及长期治疗提供了重要的技术支撑。
鉴于上述原因和健康中国建设的发展必然趋势，在中国人群中大力开展T1DM高危人群的自然病程及其筛查、监测和管理研究与应用十分必要。通过科技进步及建立完整的服务体系，积极实施早期识别和预防干预，有效延缓T1DM的发生发展，减少其急慢性并发症，提升患者生活质量和寿命，并将有助于减轻医疗负担，具有显著的社会健康效益。
编写委员会主任委员： 周智广 中南大学湘雅二医院 翁建平 安徽医科大学 纪立农 北京大学人民医院 郭立新 北京医院 傅君芬 浙江大学医学院附属儿童医院 罗小平 华中科技大学同济医学院附属同济医院
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本文编辑：费秀云 张晓冬
