中药的复杂性为业内所公认，突出表现在：一是“一药多能”，即每味药普遍具有多个功能；二是“同体异用”，即有多部位入药者，相互间功效差异明显；三是“同药异效”，即由于用量不同，一些药物会产生不同甚至相反的功效。尤其是“同药异效”，使得中药的用量选择更加难以把握，甚而被称为“不传之秘”。兹结合文献对此进行梳理分析。 历代认识 张仲景的组方用药法度一直为后世推崇。其基于对药物的精细认识，在辨证论治的前提下，对药量的大小有着精当把握，“同药异效”的例子非常之多。如桂枝的应用，小量者（一两）以宣阳通痹，常量者（三两）以祛风解肌，大量者（五两）以平冲降逆。 后世医家也发现不少药物因用量大小对疗效产生的影响。如红花，《本草衍义补遗》言其“破留血，养血。多用则破血，少用则养血”。《本草求真》亦云：“（红花）用不宜过多。少用则合当归能生，多用则血能行，过用则能使血下行不止而毙。”再如党参，《医学三信编》谓：“党参轻用惟补肺气，重用可实脾土。若添精于肾，生血于肺，则非一、二两不可，犹必佐归、地之类。”又如五味子，《医学三信编》言：“其敛汗定喘、解渴疗咳、收肺气耗散之金，所用不过七粒、九粒，取其气也。至于固肠涩精、强阴除热、滋肾经不足之水，不妨用三钱、五钱，取其味也。倘易二症之宜，而多寡误用，非惟无益，抑且增剧，此一义也。” 其他如《药品化义》谓：“葛根，根主上升，甘主散表。若多用二三钱，能理肌肉之邪，开发腠理而出汗，属足阳明胃经药。治伤寒发热，鼻干口燥，目痛不眠，疟疾热重……因其性味甘凉，能鼓舞胃气，若少用五六分，治胃虚热渴，酒毒呕吐，胃中郁火，牙疼口臭。或佐健脾药，有醒脾之功。” 《本草纲目》谓苏木“乃三阴经血分药，少用则和血，多用则破血”。《本草求真》谓苏木“功用有类红花，少用则和血，多用则破血。但红花性微温和，此则性微寒凉也”。 《药品化义》谓柴胡“性轻清，主升散；味微苦，主疏肝。若多用二三钱，能祛散肌表……若少用三四分，能升提下陷”。 《本草新编》谓地骨皮“益肾生髓，不可少用而图功。欲退阴虚火动、骨蒸劳热之症，用补阴之药，加地骨皮或五钱或一两，始能凉骨中之髓，而去肾中之热也”。 《医学衷中参西录》谓厚朴“诸家多谓其误服能脱元气，独叶香岩谓多用则破气，少用则通阳，诚为确当之论”。 《药鉴》谓：“痘家于活血药中，少佐薄桂一二分，则血行而痘自通畅矣。” 《医学衷中参西录》谓：“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者。是以治癫狂其脉实者，可用至二两，治疔毒之毒热甚盛者，亦可用至两许。盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也。” 经验举隅 在长期、大量的临床实践中，许多医者尤其是一些名家对由药物的用量大小引起的功效变化，进行了细致观察，摸索出许多经验，现汇集举例如下： 白术 10～15g，能健脾止泻；30～60g，则能益气通便。 麻黄 治疗风寒外感，用10～15g；治疗风寒湿痹，用15～30g；治疗寒邪深入少阴、厥阴，隐匿于筋骨之间者，用3～5g。 五味子 1.5～3g，有敛肺镇咳之功，用于治疗肺虚咳嗽；6～9g，有滋补益肾之功，用于肾虚型咳嗽、遗精、滑精及久泻久痢等；12g以上，有降低血清谷丙转氨酶作用；100～150g，治疗慢性疲劳综合征效佳。 升麻 6g以下有清热解毒之功；10g以上有升阳举陷之效；3～10g，有发表透疹之力；30g时，有报道称治疗面神经麻痹有较好疗效。 半夏 10～15g时能除湿、止呕，30g时可安神助眠。 川芎 治疗外感头痛用量不超过6g；治疗高血压头痛属肝阳上亢者，用量10～15g；瘀血头痛则可用30～40g。药理研究发现，大剂量能降低血压，小剂量则能使血压上升；小剂量可使子宫收缩加强，大剂量反而麻痹子宫。 浙贝母 10～15g，有清肺热、润肺燥、清热化痰之功，用于外感及内热咳嗽；15～30g，有解毒散结之功，用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠及一切痈疡肿毒。 柴胡 3～6g，用于升举阳气；6～10g，用于疏肝解郁，10～30g，用于解肌退热。 枳壳 3～12g，有行气宽中、除胀之功效；15～30g，可用于子宫脱垂，或久泻脱肛等脏器下垂证。 薏苡仁 常用量为30g，治疗风湿、腰腿痛等病证时可用45～90g。 白芍 6～30g，有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳之功；30～45g，有利尿作用，用于热病后期，阴液耗损，小便不利者；30g以上，对吐血有较好止血效果。 鸡内金粉 3g时可用于治疗体虚遗精、遗尿等；4.5～12g，用于消食祛积；15～18g，有化坚消石之功。 细辛 治疗风寒表证时用3～9g；治疗各类痛证时，可用至30g以上。 桑白皮 6～9g有退热作用，10～12g有祛痰镇咳之功，15g有利尿及轻泻作用。 郁金 疏肝解郁止痛用3～10g，行气利胆用10～15g，排石用30～60g。 益母草 调气活血9～15g，利水消肿60～90g，降高血压用60g以上。 玄参　9～12g，可滋阴降火、清热润肺；18～30g，可祛虚热、除烦躁；30～90g，可软坚散结。 肉苁蓉 6～12g，可补肾助阳、益精血，适用于阳痿不孕、腰膝冷痛、筋骨无力者；15～18g，可润肠通便。 代赭石 9～18g，可镇胃降气、止呕止噫；24～30g，可平肝潜阳、降逆平喘。 胖大海 1～4枚，可开肺解表、清热利咽，用于风火犯喉之声音嘶哑；12～15枚，有通便之功，可用于头目风热疾患并有大便热结者。 龙胆草 6g以下，有健胃开胃之功；15～30g，清肝胆湿热效著。 黄芪 20g以内，利尿作用明显，30g以上则趋向抑制；对血压的影响，15g以内可升压，35g以上反而降压。 泽泻 6～10g，治疗黄疸型肝炎、急性肠炎、植物神经功能失调之多汗；15～20g，可治疗乳汁不通、急慢性湿疹；25～30g，治疗美尼尔氏综合征、高血压、低血糖所致的眩晕等。 其他经验如大剂量生地（60～90g）治疗类风湿，大剂量小蓟（30～60g）降血压，大剂量黄连（30～90g）治疗糖尿病，大剂量丹参（30～60g）治疗失眠，枸杞子60g可止血，荠菜250g可治尿潴留，益母草90g可利水消肿，等等。李可老先生对用附子更是有独到之处，如用制附子治疗各种心衰，用量为30～200g；治疗肿瘤起手用量即在100g左右，且依耐受程度可逐渐递增到200g、300g、400g等。 原因分析 中药的起源，因“神农尝百草”的传说而具有神话色彩，而实际过程则一定是充满着艰辛与曲折。关于此，符合逻辑的推理至少有三点：一是经历了一个由无意之“尝”到有意之“试”的过程，即如清代医家徐灵胎所说的“入口则知味，入腹则知性”；二是经历过单味药治疗某一病证的过程（否则就很难认定其具体功效）；三是历代本草中记述的药物未必都经历过由个体体会到群体验证的过程。也就是说，一些药物的功效认定会有主观因素蕴含其中，难以得到广泛验证。由此不难理解，要细致、准确、全面认识一味中药何其不易！ 中药普遍存在着“一药多能”现象，而这些功能之间或为主次关系，即主要功能（基本或直接作用）与次要功能（主要功能相关的间接或延伸作用）之间具有因果关联性；或为并列关系，各功效间相对独立，并无多少关联。可以想见，这些功效的体现与药物的用量往往有直接关系，大部分功能在常规用量时即可以显现，而有些功能则只有在特定用量下才能显现出来。 按通常理解，中药用量的变化会直接影响药力的大小，即在一定范围内，量效呈现正比关系。而实际情况则可能复杂得多，如当药量增加到一定程度时，一些药物的效力不仅不再提升，反而引发的副作用益加显现；再如随着药量增减，一些药物的功效还会发生偏移或改变，甚而出现与基本功效相反的结果（此谓之双向调节作用）。 药量增减引发的功效改变，最为常见的解释是量变引起质变的结果。也就是说，这些药物本来即具有治疗某种特定病证的功能，只是需要用非常规剂量。当然，这种质变或许还会涉及诸多因素，如药物自身化学成分的多样性与多效性、药物间的相互作用等。 药量的选定由多方面因素来决定，一般是要在辨病、辨证的基础上，因人、因地、因时等来进行选方用药。由于临证用药每以复方的形式出现，而配伍会使药物间的关系变得极为复杂，产生难以尽知、无法尽数的各种变化，因而其间出现超越单味药功效的新功效也会应然而生。此外，药物剂量的改变也无疑会增加相互关系的复杂程度。据此而知，提升疗效有两个基本途径，即适当的配伍与精准的药量。 上述经验或大都是在复方中获取的，而在复方环境下观察一味药的功效变化难度远超想象，尤其是难以避免主观、偶然性因素造成的影响，加之缺乏大样本的、系统性的验证，因而其准确性与可靠性都可能有所不足，应用时也仅资借鉴，绝不能盲目照搬。 综上可知，药同效异在于量，用药之难也在于量。而中医学千百年来一直追求的目标，就是在保证安全的前提下，用最小的药量获取最佳的疗效。尽管现今对中药的有效成分及药理机制研究取得不少成果，但对于量效关系的研究至今未获突破性进展，研究数据对临证用药的指导意义也较为有限，药量的选定目前基本上还是以经验为依据。但也毋庸讳言，因扩大剂量造成的药材浪费、导致的毒副作用现象时可见及。由是而言，如何提高对药物功效的精细认识、对药物用量的精准把握，是亟待解决的问题，也是业内的核心难题。