今年咱们没少聊关于心衰的问题，心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，可以这样说，各种心脏病的终点，都是心力衰竭。让人感到担心的是，这种疾病在各年龄段的致残率和致死率均高于其他心血管病。而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。

很多张医生的老朋友会提出，张医生，你怎么总说高血压啊？给人感觉似乎什么疾病都能和高血压扯上关系。事实也确实是这样，直到目前为止，高血压仍是导致全球死亡率最大的单一因素，没有之一。恰恰是因为这个原因，让它经常成为了张医生作品里的主角。

说远了，回到今天的主题，降压治疗可大幅度降低高血压朋友心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭病人的心血管事件，降低病死率，改善预后。心衰病人要想获得良好的愈后，血压管理是必不可少动作之一。

聊到这里，问题就出现了，这类朋友，该如何选择降压药物呢？以往的研究提示我们，全身神经内分泌的过度激活与高血压密不可分，也是导致和促进心脏病理性结构改变，进而发展为心力衰竭的关键机制，在这其中，肾素血管紧张素系统和交感神经系统过度激活发挥重要作用。

因此，在高血压的治疗过程中，降压达标的同时，我们需要有效抑制肾素血管紧张素系统和交感神经活性，这是是预防和治疗高血压合并心力衰竭的基础。出于这方面的考虑，在选择药物的时候，原则上优先选择普利类、沙坦类、洛尔类及醛固酮受体拮抗剂。而且，张医生推荐采取联合治疗的用药模式。这么一看，大多数降压药都是首选。

再说一下联合用药，常用的联合用药模式有：沙坦类或普利类+洛尔类或沙坦类或普利类+洛尔类+醛固酮受体拮抗剂。醛固酮受体拮抗剂看上去有点高大上，实际上朋友们都很熟悉，常见的有螺内酯、依普利酮等。这类药物和沙坦类或普利类联合使用的时候，一定要注意血钾水平，切记，切记。

其实这种用药原则，张医生自己也不是特别的认同，因为在高血压合并心力衰竭病人中， 直到目前为止，还没有随机对照研究去比较不同降压药物或不同血压控制水平对心血管转归的影响。现有的指南建议都是基于流行病学数据，高血压或心力衰竭临床试验的亚组分析及专家建议。也就是说，证据没那么充分。说出来没有那么硬气。

说完了药物的选择，咱再聊一下降压目标，依据《中国高血压防治指南》以及《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，降压的目标有2条推荐 ：

（1）高血压合并左室肥厚的患者，应积极控制高血压：血压控制目标均为＜130/80mmHg。原则上5类降压药物均可治疗，优先推荐沙坦类和普利类降压药，或二者联合洛尔类或利尿剂及醛固酮受体拮抗剂。注意了，敲黑板了，最终应用剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量。

之所以会这样，是因为心衰治疗，除了要控制血压变化外，还需要抑制心脏结构发生改变，正因如此，我们需要更大的剂量。

（2）高血压伴射血分数降低的心力衰竭病人需积极控制高血压，将血压降至＜130/80 mmHg， 以普利类或沙坦类联合洛尔类和（或）利尿剂。 如仍有心力衰竭症状，则需加用醛固酮受体拮抗剂。

如果经过上述联合治疗，血压仍然不能控制，需应用地平类降压药， 可选用氨氯地平或非洛地平。对血流动力学不稳定，血压正常或较低的朋友，应由常规降压治疗剂量的 1/8 ～ 1/4 开始，缓慢递增剂量，直至达到抗心力衰竭的目标剂量或病人能够耐受的最大剂量。