编者按：在屈光性白内障手术发展如火如荼的时代，众多受白内障、屈光不正、老视困扰的患者受惠于技术的变革，获得优异的远中近视力同时，实现摘镜。高度近视患者鉴于其特殊的眼部情况，在功能性人工晶状体的应用及手术方案的设计上一直存在颇多挑战。随着临床研究的深入，如何应用屈光性白内障手术技术使高度近视患者获得有效治疗和满意预后，我国眼科学者也总结出一系列宝贵心得。
2024年APACRS会议上，上海和平眼科医院院长郭海科教授以循证证据为基础，深入剖析了FVR IOL较EDOF连续视程和多焦技术的优势，并分享了飞秒激光助力新一代全视程人工晶状体（Full visual range IOL，FVR IOL）——TECNIS Synergy™跃无级®在高度近视白内障患者中成功应用的案例，引起广大眼科学者的关注。我们特邀请郭海科教授，围绕高度近视屈光性白内障手术的管理经验发表了深度解读。
高度近视合并白内障的比例不可小觑，晶状体置换手术担纲应战前锋
高度近视合并白内障之所以受到大家的高度关注，是因为亚太地区或是亚裔人群是近视眼的高发人群，尤以中国的近视眼人群较为庞大。据流行病学统计显示，亚裔人群中近视发生率约28%~30%，其中8%~10%为高度近视（大于600°），近3%~5%为超高度近视（大于1000°）。高度近视人群到一定年龄后会出现晶状体混浊、视疲劳，甚至调节力下降等引起明显视觉干扰的问题。
同时高度近视人群对视觉质量和脱镜的要求非常高，这也解释了为什么在亚洲地区，特别是在中国，准分子激光、飞秒激光、ICL手术的比例在全球位居首位。
高度近视人群步入中年后，特别是40或50岁以后，如果有强烈的脱镜愿望，又伴随白内障甚至调节力下降，绝非是单纯验光配镜或角膜屈光手术能够解决的复杂问题，如何通过晶状体手术从根本上解决高度近视，是屈光性白内障医师所面临的挑战。这也是近年来郭教授一直致力于通过晶状体置换手术来解决近视/高度近视的视觉困扰，达到提高视觉质量和脱镜目标的根本原因。
高度近视的白内障手术规划
高度近视人群的临床特点与正常人亦或短眼轴人群有明显差异。高度近视从几何光学到眼底改变、神经改变，再到大脑的三级视功能以及视觉习惯有其独特的特点，患者往往有全程视力及脱镜的要求。由于近视眼患者本身视近清晰，视远不清晰，因此近视眼患者白内障手术，无论植入单焦点还是多焦点人工晶状体，患者抱怨最多的问题就是视近水平减弱，令其无法接受。故在为白内障伴随高度近视的患者进行手术方案规划时，首要考虑到其视觉习惯，保障其视近清晰（匹敌术前优质近视力水平）的同时，也能获得良好的远中视力，达到脱镜目标。在此基础上，提高其视觉质量和生活质量。郭教授指出，按照这个思路为患者设计手术方案后，患者的满意度和体验感提高很多。全国各地甚至国外的患者也专程前来进行晶状体置换手术治疗高度近视。
高度近视屈光性白内障手术的注意事项
测量、评估和计算：高度近视患者测量包括角膜屈光度、角膜曲率、前房深度、晶状体厚度与眼轴长度等，另外要做好对于眼底的动态评估和预测，即结合眼底照相、OCT/OCTA、人工智能和大数据，评估其眼底改变程度，预测其未来10年~30年的眼底动态变化。人工晶状体的精准计算是屈光性白内障手术的根本，而术前精准测量和精准评估是高度近视患者人工晶状体屈光度精准计算的重要依据。需注意，眼轴越长、前房越深的患者，即使术前测量计算再精准、应用再合适的计算公式，往往都容易发生远视漂移，所以测量计算完毕后一定要预留一定的屈光度来中和其远视漂移。再一个，高度近视患者更耐受近视，如果预留一定远视而非近视，患者耐受度会下降。计算时注意选择现代适合近视眼的公式更为适宜。
计算公式选择：适合高度近视的计算公式，一般来说现在使用Barrett Universal II、Emmetropia Verifying Optical以及人工智能公式，还有时下新出现的Kane公式。对于眼轴较长的患者，所有的计算公式准确性都会下降，仍需要术者结合角膜曲率、前房深度和眼轴长度进行调整，使其达到个性化更精准的水平。对于一些眼轴超过28mm，甚至达到30mm的高度近视患者，任何公式的准确性都仅为70%左右。此类患者对近视更包容，建议在设置目标屈光度时，偏向近视设置，在其包容性范围之内，患者的舒适度会更好一些。
人工晶状体的选择：在选择人工晶状体时，对于不同眼轴长度的患者，通过几何光学原理，结合患者的视觉习惯及心理预期，做出适宜的选择。由于近视眼患者需要更高的附加能量/屈光度，以达到更好的近视力，因此在此建议近视/高度近视患者，尽量使用高附加值的人工晶状体。如果采用多焦点人工晶状体，尽量选择高附加屈光度的类型，如强生公司推出的TECNIS Synergy™跃无级®，附加屈光度几乎可以达到4D，对于高度近视患者术后近视力非常好，视觉质量佳，患者满意度高。另外，双眼尽量选择相同类型和原理的多焦点人工晶状体，患者术后的适应性会更好一些。
飞秒激光助力：屈光性白内障手术植入功能性人工晶状体时，其居中性、旋转稳定性以及倾斜度会带来一些高阶像差，对视觉质量带来干扰。因此为了保障术后效果，特别是高度近视患者实现脱镜与达到远中近全程视力的要求，并维持长期稳定性，飞秒激光毫无疑问是一项无与伦比的新兴技术。无论撕囊的精准性和居中性，还是对眼部组织的损伤，抑或降低能量的使用，减少对血液屏障的破坏等系列方面都具有非常显著的优势。白力士1秒完成撕囊，可以有效减少对切口及悬韧带的牵拉，14mm OCT扫描深度，对于前房深且晶体厚的患者，后囊成像清晰，手术安全性高。目前在屈光性白内障手术中对视觉质量要求特别高的患者，基本上常规使用飞秒激光进行手术。
手术安排：高度近视患者还需注意的是尽量双眼都手术，且间隔时间越短越好。特别是单纯透明晶状体置换手术，建议另一眼隔天手术，尽量不要超过一周。
术后管理：此外，建议患者术后改变近距离视物的视觉习惯，养成双眼同时视物的视觉习惯，立体视觉会更好，适应度也更佳。
高度近视的并发症及应对方案
⑴为了保障囊袋和人工晶状体的居中性、稳定性，对于眼轴超过28mm的白内障患者或囊袋比较松弛的白内障患者，常规放置囊袋张力环。
⑵高度近视眼底病变有规范的眼底分期，如果黄斑无明显劈裂或牵引，说明眼底稳定性较好，要进行动态评估。对于高度近视患者，需要定期进行眼底检查，观察黄斑、周边视网膜是否有变性、牵引、干层裂孔等，需要提前预防。高度近视患者术后屈光不正得到矫正，不但中心视力提升，甚至获得全程视力，还减少了近视眼发展的离焦效应，由此高度近视的进展放缓甚至停止，相应的黄斑、视网膜病变也会静息，不会进一步恶化。
郭教授团队对高度近视白内障术后5~8年随访研究表明，通过手术矫正近视后，患者的眼轴变化和黄斑情况基本稳定，无进一步进展。即使患者为1000°~2000°的超高度近视，依然得到同样的结果。
可以说，对于高度近视患者，越及早手术获益越多。可以预计到，未来一段时期高度近视在我国呈高发态势，郭教授希望能联合国内更多医院一起直面高度近视的挑战，对屈光性白内障术后进行长期随访，进一步印证术后高度近视及其眼底病变进展是否减缓或停止，这些结果对于应对高度近视的挑战而言意义重大，可以为患者提供更有价值的参考。
老视伴随高度近视的屈光性白内障手术
无论正常眼，还是远视眼或近视眼患者，步入40岁以后，都会面临晶状体调节力下降的问题，因此这些患者往往要备多幅眼镜，满足不同场景下看远看近的需求，这就是老视带来的困扰。目前越来越多四五十岁左右的中年人群，没有实质性的白内障，但晶状体调节力下降，出现老视苗头，视疲劳频发。对这类患者来说，单纯晶状体置换手术，虽与白内障手术方式、流程完全一样，但对手术精准性和安全性的要求更高，是一项锦上添花的操作，对成功率的追求近乎完美。
故该类手术从测量、评估、计算、设计和手术操作，整个围手术期的管理要谨慎行事、追求卓越，选择人工晶状体时也会选择更为先进的功能性人工晶状体，双眼连续序贯手术后使患者很快达到双眼视觉融合，获得令人满意的效果。随着人们对老视发病机制与临床特点的深入认知，大家认为非白内障的老视，应当称之为晶状体功能障碍。随着晶状体置换手术临床实践的不断开展，吸引了越来越多40多岁的患者纷纷前往医院就诊治疗，且术后满意度非常高。
总结
在科技飞驰发展的当下，层出不穷的人工晶状体为广大患者带来了解决视觉困扰的优异方案，高度近视患者藉TECNIS Synergy™跃无级®这样的科技创新之光，也享受到了精尖科技发展带来的优质视觉体验。希望随着临床探索的深入，能够为高度近视患者带来更佳的解决方案，重获清晰视力、实现健康人生。
