早上查房，发现科里收治了一名40多岁的肾衰竭病人，这么年轻就发病，的确有点不可思议。仔细询问才发现，导致他肾功能衰竭的居然是糖尿病。这无疑是个不幸的朋友，未来的人生只能依靠透析来维持。但是，走到这一步，和他自己也并不是一点关系都没有，毕竟，血糖控制的不好是最根本的致病原因。

虽然，她的例子比较极端，但是，在医院里，糖尿病肾病并不少见，多数朋友都是因为血糖控制的不好导致的。不过话又说回来，真的发展到糖尿病肾病阶段，人生就彻底失去希望了吗？还真不是，亡羊补牢，尤未晚矣，下面咱们就来聊一聊糖尿病肾病的治疗。

对糖尿病肾病的治疗，需要包括不良生活方式调整、危险因素控制及糖尿病教育在内的综合管理，以降低糖尿病朋友的肾脏不良事件和死亡风险 。这里提到的危险因素包括高血糖、高血压、脂代谢紊乱等。

聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，为何要强调糖尿病教育呢？所谓糖尿病教育，说得简单点，就是要告诉患病的朋友，怎么做才是对的。在生活中，关于糖尿病的治疗存在很多误区，而糖尿病教育的最关键作用，就是消除这些误区。在这里，张医生只想强调一点，血糖的控制要么达标，要么超标，绝对没有所谓的灰色地带，只要超出目标值，就会对身体产生伤害。

下面，张医生就稍微聊一下治疗上的几个问题，首当其冲的就是改变不良生活方式，包括合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。其次要注意营养问题，对于没有开始透析的糖尿病肾病病人，一定要注意蛋白质的摄入量，推荐蛋白每天每公斤体重摄入 0.8 g。患病的朋友可以根据自己的体重计算出来。

之所以这么样，是因为过高的蛋白摄入会增加肾脏负担增加，会导致蛋白尿增加、肾功能下降、心血管及死亡风险增加，建议每天每公斤体重不要超过1.3 g。既然高了不行，那么我少吃点行不行呢？

医生们统计发现，糖尿病肾病的朋友，如果蛋白质的摄入量，每天每公斤体重低于0.8 g，并不能延缓糖尿病肾病进展。反而可能导致营养不良，对健康的危害也不小。对已开始透析的朋友来说，蛋白的摄入量可适当增加，以免出现营养不良。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α‐酮酸制剂。

在这里，稍微提醒朋友们一句，我国2型糖尿病伴白蛋白尿病人的维生素D 水平普遍较低，补充维生素D 可能有一定的好处，但能否延缓糖尿病肾病进展尚无证据 。也就是说，我们发现这种物质确实缺了，但是，补充有没有好处，还真不好说。

聊完了生活上需要注意的问题，我们再来聊一下血糖控制。毋庸置疑，有效的降糖治疗是可以缓糖尿病肾病的发生和进展，推荐所有糖尿病肾病朋友进行合理的降糖治疗。聊到这里问题就出现了，哪种降糖药比较适合这类朋友呢？

多项研究结果显示，钠‐葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂除了有降糖作用之外，还具有肾脏保护功能。对伴糖尿病肾病的 T2DM 患者，推荐在肾小球滤过率≥45 ml·min ⁻ ¹·（1.73 m²）⁻ ¹ 的患者中使用这类药物，是可以降低糖尿病肾病进展和心血管事件风险的。这类药物朋友们也不陌生，包括有卡格列净、恩格列净、达格列净等。

除此之外，胰高糖素样肽‐1受体激动剂能减少糖尿病病人新发大量白蛋白尿的风险，可以在肾小球滤过率≥30 ml·min⁻·（¹ 1.73 m²）⁻¹ 的朋友中使用。常见的药物包括，需要朋友们知道的是，部分口服降糖药需要根据肾功能来调整剂量。肾功能不全的病人可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全的朋友建议采用胰岛素治疗。

下面，咱们再来看一看血压，合理的降压治疗可延缓糖尿病肾病的发生和进展。推荐>18 岁的非妊娠糖尿病朋友血压应控制在130/80 mmHg 以下。 对糖尿病伴高血压且肾脏出现问题的朋友，强烈推荐普利类或沙坦类药物治疗，不仅能减少心血管事件，而且可以延缓肾病进展，包括肾衰竭的发生。除此之外，这两类药物还可以延缓蛋白尿的进展。

在服药期间，朋友们要注意复查，随时调整治疗方案。如果用药2个月内血肌酐升高幅度>30%，这常常提示我们肾脏出现了缺血，应停用这两类药物。在这里需要提醒朋友们一句，这两类药物可不是有病治病，没病防身的药物，对不伴高血压、尿蛋白和血肌酐都正常的糖尿病病人，使用这两类药物不但不能延缓肾病进展，反过来还可能增加心血管风险，所以，不推荐使用这两类药物进行糖尿病肾病的一级预防。

聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，沙坦和普利类降压药对肾病都有好处，二者联合使用是不是可以取得更好的疗效呢？指南给出的意见是：他们对糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和肾小球滤过率迅速下降的风险，不推荐联合使用。

其实还有一种降压药对糖尿病肾病也有好处，叫做醛固酮受体拮抗剂，朋友们比较熟悉的是螺内酯和依普利酮。这类药物可降低尿白蛋白、延缓肾小球滤过率的下降，但存在升高血钾风险，对肾脏到底能带来多大好处，目前还有争议 。

还有血脂问题，没太多需要强调的，降就完了。当肾小球滤过率< 30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，就应该考虑治疗了，具体方式 括腹膜透析和血液透析，有条件的朋友可行肾移植。 所有病人都需要每年到医院复查。3~4期的朋友还需增加一些额外的指标，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。应根据病情的严重程度确定随访频率 。

出现下述2种情况，张医生就不建议在内分泌科治疗，需要转诊至肾脏科：（1）糖尿病肾病进展至4~5期，考虑肾脏替代治疗；（2）临床考虑非糖尿病肾病，比如肾小球滤过率短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。

好了，关于糖尿病肾病的治疗，今天就聊到这里，如果您还有其他的意见或问题，欢迎您在留言区讨论，张医生会根据您的留言去规划以后的作品，让我们一起打造一个干净、有担当、不断进步的健康科普平台。