大承气汤《伤寒论》

【功用】

峻下热结。

【主治】

1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔焦黑燥裂，甚则起芒刺，脉沉实。（四个字：痞满燥实）2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。（体现：“通因通用”法）3.里热结实证之热厥、痉病或发狂。

【组成】大黄酒洗，四两（12g）　厚朴去皮，炙，半斤（24g）　枳实炙，五枚（12g）　芒硝三合（9g）

【用法】

上四味。以水一斗，先煮二物，取五升，去渣滓，内大黄，更煮取二升，去渣滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

古人将本方治证归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”即自觉胸脘闷塞不同，有重压感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”肠中燥屎干结不下；“实”实热与燥屎内结之腹痛拒按，大便不通、苔黄脉实等实证。

本方证系里实热结之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。

【组方原理】君：大黄—苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃实热积滞且能活血祛瘀。臣：芒硝—咸寒，软坚润燥，泻热通便，助大黄除燥结。佐：厚朴、枳实—厚朴下气除满，枳实行气消痞。

诸药合用，峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。

配伍特点：寒下、行气同用，荡涤实热，速下热结，相辅相成，相得益彰。

本方为治阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。以大便秘结，脘腹痞满疼痛，舌红苔黄，脉沉实为辩证要点

方歌：

大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强；痞满燥实四症见，峻下热结宜此方；去硝名曰小承气，便鞕痞满泻热良。调胃承气硝黄草，便秘口渴急煎尝。

【常用加减】针对热结较轻，脘腹痞满明显，可去芒硝；胃肠燥热较重，脘腹痞满不甚，可去厚朴，枳实；针对火毒内蕴而见咽痛、口舌生疮、牙痛等，加黄芩、石膏以助清热解毒之功；

针对阴伤甚者，宜加玄参、生地等滋阴润燥；兼见气虚之神倦少气者，宜加人参以补气。

【现代应用】

常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热而见大便不通、苔黄脉实证属阳明腑实者。

【使用注意】

凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等，均不宜使用；本方攻取峻下，故中病即止。

【研制方举例】

复方大承气

【功用】通里助下，行气活血。【主治】单纯性肠梗阻，属于阳明腑实证而腹胀较明显者。

【组方】大承气汤加莱菔子、桃仁、赤芍。

本方是由大承气汤枳壳易枳实，加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞，活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而腹胀较重者，并与预防梗阻导滞局部血瘀气滞引起的组织坏死，是一首泻下行气与活血化瘀相结合的研制方。

鉴别

小承气汤、调胃承气汤、大承气汤类方鉴别

相同点

不同点

大承气汤

均用大黄荡涤胃肠积热

硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证

小承气汤

不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实之阳明热结轻证

调胃承气汤

不用枳、朴，后纳芒硝，大黄与甘草同煎，泻下之力较大承气汤缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，燥、实而无痞、满之证

作者：王威

编辑：刘青

审核：宋宏安