“辨证论治”的操作不可能规范

肖相如

在前面提到的，上海中医药大学中医四诊信息综合研究实验室和复旦大学公共卫生学院卫生统计与社会医学教研室，请上海中医药大学附属龙华、曙光、岳阳等数家上海三甲医院的16位资深中医内科教授分别对同一位患者进行“望闻问切”四诊，不能得出完全一致的结论，这就是“辨证论治”在临床的实际运用状态。

中医的现状是，对同一个病人，十个医生可能开出十张不同的处方，无论是著名的中医，还是一般的中医，都是如此。有很多人还以此为荣，认为这是中医的优势，认为十张不同的处方对同一个病人都会有效。

难道对同一个病人，可能有十种治法吗？甚至是无限种治法吗？退一万步说，即使是都有效，难道效果会是一样的吗？

答案是不言而喻的。

为什么会如此，是因为“辨证论治”的每一个过程都没有规范，而且每一个医生的水平也有差异。

“辨证论治”的“证”，是“病证”、还是“证候”、还是“症状”？

“证”是否包括病因病机等，没有统一规范的认识。对具体的“证”，如热证，也没有操作规范，口干、舌质红、舌苔黄、面红、尿黄、便秘、发热、怕热等，这些都是热证的表现，其中哪些是热证的特异性表现，哪些是热证的常见表现，哪些是热证的伴随表现，究竟出现多少可以定义为热证，热证的程度差异在哪里等等，这些也都没有规范。

“辨证论治”的“辨”，医生学过《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》等经典没有，学的程度怎么样；医生的临床经验有多少、医生的悟性和思维能力怎么样、医生有没有哲学修养、医生的文化程度怎么样等等这些，都影响对所见到的“证”的辨的准确性，以上前面所说的“证”的不确定性，中医“辨证”能“辨”成什么样，就可想而知了。对于为什么同一个病人，不同的医生会开出不同的处方，也就不奇怪了。

“辨证论治”的“治”，包括治法、方、药、针、灸、手法等等。这些和前面“辨”出来的“证”也没有确定的关系，具有很大的随意性。

比如，“论”出来的“治”是疏肝解郁，在这一治法下，可以选用的方就有四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等等，还有很多类似的中成药，还可以加减，还可以医生自己开一个处方。

显然，即使是前面的“证”“辨”的很准确，不同的医生所“论”的“治”也不会是完全相同的，对同一个“证”，不同的“治”，效果当然也不可能完全相同。

“辨证论治”的“论”，“论”的过程和“辨”的过程相似，和医生的关系很大。对同一个“证”，不同的医生可能“论”出不同的“治”来，再加上如上所述的“治”本身的不确定性，不同的医生对同一个“证”的“治”肯定是不完全一样的，效果当然也不可能是完全一样的。

对同一个“证”十个医生有十种治法，这十种治法不可能效果都是最好的，甚至有可能一个最好的都没有。