肖玉珍 邵鸣 王建华 王凯 周娟

山西运城惠仁医院

编者按

肝窦阻塞综合征（HSOS）是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内瘀血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等。临床上遇到突发肝脏肿大、肝区疼痛、黄疸、腹水的患者，一定要怀疑HSOS的可能。本刊特邀请山西运城惠仁医院邵鸣教授团队分享一例经典的HSOS病例及其诊治体会。

寇某，男，年龄59岁，农民，山西籍人。

主 诉：腹胀10天。

现病史：10天前无明显诱因出现腹胀，无发热、恶心、呕吐，在当地诊所考虑“胃炎”，给予对症治疗无好转。1天前就诊于外院，腹部彩超检查，考虑肝硬化腹水，为求进一步诊治，来我院就诊（2023年9月1日）。门诊以“肝硬化失代偿期”收入我科。自发病以来，患者饮食减少，精神、睡眠可，二便正常。

既往史：2年前因皮肤病，曾给予复方甘草酸苷治疗。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无饮酒嗜好，嗜好吸烟30年，平均每天60支。无外地久居史，无疫区长期居住史。无工业性毒物、粉尘及放射性物质接触史。无冶游史。

婚育史：适龄结婚，育有2子，其配偶及儿子体健。

家族史：否认家族中有相关疾病史。

体格检查：生命体征正常，巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，心（-）。腹部膨隆，肝脏肋下1 cm可触及，质中等；脾脏肋下未触及。液波震颤（-），移动性浊音（+）。双下肢水肿（+）。

入院检查结果：

肝功能：TB 32.3 µmol/L，DB 18.70 µmol/L，IB 13.60 µmol/L，ALT 86.0 U/L，AST 146.0 U/L，ALP 110.0 U/L，GGT 209.0 U/L，ChE 2790.5 U/L，TP 62.9 g/L，Alb 25.0g/L，Glo 37.9 g/L。

血脂、肾功能：正常。

电解质：K+ 4.2 mmol/L，Na+ 140.34 mmol/L，Cl- 104.7 mmol/L，Ca2+ 1.08 mmol/L。

HBV、HCV、HIV、梅毒感染标志物：HBsAg（-），抗HBs（+），HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（-），抗HBc-IgM（-）；抗HCV（-），抗HIV（-），RPR（-）。

血常规：WBC 3.37×109/L，RBC 4.57×1012/L，HGB 141.0 g/L，PLT 35.0×109/L，NEUT% 71.80%。

凝血系列：正常。

尿11项: 隐血3+，蛋白质3+，尿胆原1+；余正常。

心电图：正常心电图。

胸部CT示：1.右肺上叶轻微小叶中心型肺气肿。2.两肺下叶背侧胸膜下间质性病变。3.主动脉硬化。4.右侧胸腔微量胸水。5.脂肪肝。

腹部彩超示：1.肝大、肝光点分布不均匀，考虑弥漫性肝癌？进一步检查；少量腹水。2.胆囊壁水肿。

2023年9月3日行腹部增强CT检查（如图1），影像结果：1.脂肪肝或肝炎、肝实质强化降低（不除外肝窦阻塞综合征，建议相关检查）。2.微量腹水。3.右侧胸腔少量积液。4.腹主动脉及髂动脉硬化。5.两肾囊肿。

图1. 肝大、呈“花斑样”强化，胸腹水

2023年9月20日我院胃镜结果：食管静脉曲张（轻度），门脉高压性胃病。行MRI检查，结果提示：布-加综合征可能，疑肝小静脉闭塞病。但无相关用药史，既往史、个人史、家族史无特殊记载，患者拒绝用低分子肝素，华法林抗凝治疗。

为明确诊断患者就诊外省某三甲医院，2023年10月6日行肝脏血管造影：1.肝右、肝中、肝左静脉近第二肝门部纤细，显示不清，下腔静脉肝内段管腔狭窄；肝脏增大，增强后肝实质强化欠均匀，呈弥漫絮状稍高密度影强化影改变；上述征象提示布加综合征或肝小静脉闭塞征特征的可能。肝活检病理诊断：肝穿刺活检小条状肝组织，光镜下见9个中央静脉及5个汇管区，肝细胞质水肿变性，淋巴细胞等炎细胞浸润，汇管区纤维组织增生伸入肝小叶，“假小叶”形成，片内结构结合免疫组化染色结果提示“结节性肝硬化”，请结合临床影像学表现提示考虑其伴“布-加综合征”可能。

因腹胀患者就诊北京某三甲医院，2024年1月，北京某三甲医院检查结果：腹部彩超：三支肝静脉管径纤细血流通畅，下腔静脉血流通畅局部受压。胃镜：食管静脉曲张（轻度）；门脉高压性胃病。

Fibroscan：肝脏 68.7 kPa，脾脏 87.3 kPa。再次行经颈静脉肝活检，肝脏病理报告提示（图2）：肝组织呈肝窦阻塞综合征样改变，伴肝细胞变性、窦内炎症、血管内皮细胞增生及新生小血管形成，并见核大细胞，血管源性肿瘤不除外。行骨髓活检结果：骨髓增生明显活跃，巨核细胞产板欠佳。

图2. 肝细胞变性、窦内炎症、血管内皮细胞增生及新生小血管形成

患者口服利尿药效果不佳，再次入住我院两次，行腹腔穿刺引流术，反复追问无相关用药史，无毒物暴露、保健品、膳食补充剂应用史。抗凝治疗效果不佳。

2024.03.01外院TIPS术前检查，胃镜：食管胃静脉曲张（重度），门脉高压性胃病。临床诊断：肝窦阻塞综合征（HSOS）；腹腔积液；胸腔积液；低蛋白血症；食管胃底静脉曲张；门脉高压性胃病。

图3. 食管静脉曲张（重度）

2024.03.07 经肝静脉穿刺门静脉左支，行TIPS。2024.04.16术后1月复查，腹部增强CT示：肝淤血减轻，腹水消退。2024.04.16术后胃镜复查提示，食管胃底静脉曲张消失。腹壁静脉曲张亦消失。

图4. 食管静脉曲张消失

肝窦阻塞综合征（HSOS），又称肝小静脉闭塞症（HVOD），是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内瘀血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。临床表现为腹胀、肝区疼痛、腹水、黄疸、肝脏肿大等。国内报道以服用含吡咯生物碱的植物居多，其中以土三七（或菊三七）最多。

影像学检查是临床怀疑HSOS的必查项目，包括：1）二维超声的典型表现为肝脏弥漫性肿大；肝实质回声增粗增密，分布不均匀，可见沿肝静脉走形的“斑片状”回声减低区；腹腔积液；2）腹部彩超的表现是门静脉、脾静脉内径正常，血流速度减慢（＜25 cm/s）；3）超声造影的表现为动脉期呈“花斑样”不均匀增强；门静脉充盈缓慢；肝动脉-肝静脉渡越时间延长；4）腹部CT表现为肝脏弥漫性肿大，平扫显示肝实质密度不均匀减低；静脉期和平衡期肝实质呈特征性“地图状”、“花斑样”不均匀强化，门静脉周围出现的低密度水肿带称为“晕征”；尾状叶、肝左外叶受累稍轻，肝静脉周围肝实质强化程度较高，呈现特征性“三叶草征”，肝静脉管腔狭窄或显示不清；通常合并腹水、胸水、胆囊壁水肿和胃肠壁水肿等肝外征象；急性期较少合并脾大、食管胃静脉曲张等征象；5）MRI的表现为平扫表现为肝脏体积增大和大量腹水，肝脏信号不均，3支肝静脉纤细或显示不清，T2加权成像（T2W1）表现为片状高信号，呈“云絮”状；MRI动态增强扫描表现为动静脉期不均匀强化，呈“花斑”状，延迟期强化更明显。

本病的肝脏病理典型表现为以肝腺泡III区为主的肝窦内皮细胞肿胀、损伤、脱落，肝窦显著扩张充血；肝细胞不同程度的肿胀、坏死，红细胞渗入狄氏间隙，肝内小静脉管壁增厚，管腔狭窄、闭塞，无纤维化表现或可见汇管区轻度纤维增生。

本病的治疗方法：1）所有疑诊（PA-HSOS）患者均应停用含PA植物。2）对症支持治疗是HSOS的基础治疗方案，包括保肝、利尿、改善微循环等，应尽早开始。3）急性期/亚急性期患者排除禁忌证后应尽早给予抗凝治疗，可选择单用低分子肝素钠或酌情联用华法林。4）对于内科治疗疗效不佳者，在充分评估获益及风险后，可考虑行TIPS控制顽固性腹水和门静脉高压。5）对于合并肝衰竭内科治疗无效的患者，可考虑行肝移植术。

临床上遇到突发肝脏肿大、肝区疼痛、黄疸、腹水的患者，一定要怀疑HSOS的可能，详细询问用药史。CT或MRI检查，肝实质呈特征性“花斑样”不均匀强化，排除其他疾病，基本可以确诊。

HSOS主要鉴别诊断是布-加综合征，二者临床表现相似，HSOS因肝脏肿大也会压迫下腔静脉造成狭窄，肝静脉变细，但肝静脉间没有交通支是重要区别， 组织学检查也可鉴别。治疗的关键是早抗凝，必要时TIPS阶梯治疗。

专家简介

邵鸣

全国肝胆病咨询专家、全国疑难及重症肝病攻关协作组委员、山西省医师协会肝病分会副会长、山西省感染病学会常务委员、中国罕见病联盟遗传性肝病分会常务委员、山西省医师协会重肝学组副主任委员、佑安专科联盟遗传代谢性肝病专委会常务委员、中华消化心身联盟山西省委员会常务理事、山西省医师协会肝癌学组常务委员、山西省门静脉高压联盟常务理事、运城惠仁医院院长。

肖玉珍

现任北京亚太肝病诊疗技术联盟会员、全国疑难及重症肝病攻关协作组成员、遗传代谢性肝病全国委员、自身免疫性肝病全国委员。