还有天理吗?陕西渭南,田先生买了重疾保险,每年缴纳10000多元的保费。田先生住院被诊断为:“病毒性肺炎、1型呼吸衰竭”,下了病危通知。经过几天的抢救,田先生才转危为安。事后,他拿着病历申请理赔,保险公司却以未达到“慢性呼吸功能衰竭”的赔偿条件,而拒绝理赔。田先生:没有理赔,4万多白交,退保只给1万!
田先生在医院做了各项检查,被告知病情非常严重,医生建议转院治疗。
转院当天,他就被送进了重症监护室,医院还下了病危通知,抢救了好几天才保住了命。
事后,田先生申请了理赔,工作人员发现病历上写的是:“病毒性肺炎、一型呼吸衰竭、高血压2级。”
而不是保单中的,“新 冠肺炎、慢性呼吸功能衰竭”,拒绝了他的赔偿要求!
原来田先生的妹妹是保险推销员,为了给全家一个保障,在2019年11月份,田先生全家都在妹妹那里买了保险。
田先生一个人就买了三种保险:一种终身重大疾病、一种是意外伤害、一种是补偿医疗险。
仅他自己,每年就需要交纳10000多元的保费。
虽然当时家里的经济条件尚可,田先生对保险公司更信任。
而他买重疾险的目的,就是怕自己年纪大了,万一生重病,会给家人造成经济上的压力。
他认为,如果生病了,有保险作为后盾,就不会拖累家庭,给自己一份真正的保障。
截止到2022年,田先生已经缴纳了40000多元的费用。
没想到,也就在这年,田先生感到身体不适。
检查后被告知,病情已经很危险了,双肺都白了,医生建议赶紧转院治疗。
当天,田先生被转到了更高一级的医院,直接就进了重症监护室。
田先生的病情越来越严重,医生直接就下了病危通知。
这可把田先生的家人吓得不轻,一家人守在病房门口,不敢离开寸步。
幸运的是,经过几天的抢救,田先生终于转危为安。
经过这一场病,田先生的家属,记起他们曾买过重疾险的事情。
他们认为,既然病人都下了病危通知,人还差点抢救不回来,这总会算得上重疾。
事后,田先生申请了理赔,希望能得到20万的保额赔偿。
工作人员在查看了田先生的病历后表示:病历上写的是“病毒性肺炎,不符合新 冠肺炎,且未达到慢性呼吸功能衰竭”的理赔条件,直接拒绝理赔!
田先生气炸了,人都进了重症,命都差点不保,这样都达不到理赔条件,那我买保险的意义又是为了什么?
他多次找保险公司去协商,但得到的答复都是:他的病情,不符合保险条款约定的保险范围,本公司不承担保险金额及负责任!
钱先生不能释怀,自己每年缴纳上万元的费用,而且买的是重疾全险,而不是附加险。
既然医院都下了病危通知,说明已经有生命危险,这样的情况都不算重疾,啥情况才能够得上条件呢?
1、保险合同中明确规定了重疾险的理赔条件,保险公司应依据合同条款判断是否理赔。 《保险法》第10条规定:保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
田先生与保险公司签订的保险合同具有法律效力,双方应按照合同约定履行各自的权利和义务。
2、田先生所患疾病,不符合合同约定的理赔条件,保险公司因此拒绝理赔。 《保险法》第23条规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;
情形复杂的,应当在30日内作出核定,但合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内,履行赔偿或者给付保险金义务。
保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。 保险公司需要在规定时间内对田先生的理赔请求进行核定,如果认定不符合理赔条件,需要给出明确合理的依据。
3、如果保险合同中的条款存在歧义或者理解上的困难,应当按照有利于被保险人的方式解释。 《保险法》第30条规定: 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。
对合同条款有两种以上解释的,法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 本案中,如果对于重疾的定义和理赔条件,存在不同的理解,应当倾向于对田先生有利的解释。 田先生因得不到理赔,剩余的保费也不想再交了。
这样的话,只能做退保处理,而且田先生总共交了4万多元的保费,如果退保只能退还10000多元。
对此你怎么看?