最近科里收治了一位56岁的男性心衰患者，由于患者有吸烟史及糖尿病史，主管医生遂诊断为“冠心病、心功能不全”，如果考虑患者的心衰与冠心病、心肌缺血有关，从一般诊断思路上来说倒是顺理成章，但总觉得有些不对头的地方，那么，引起患者心衰的原发性心脏病究竟是什么呢？ 仔细了解了患者的病史，患者有吸烟史及近20年的糖尿病史，有过多年饮酒史、现早已戒酒，1年前曾因“糖尿病足”在内分泌科住院治疗，那时患者做的检查很少，从电脑记录来看，NT-proBNP是正常的；此外，患者还提供病史说，经常出现低血压，有时SBP甚至低至60-80mmHg。2月前才开始出现活动后胸闷、气短，休息后症状缓解，半月前症状加剧、活动耐力明显降低，而且双下肢开始出现水肿，患者并不认为是自己的心脏出了问题，于是，4天前到呼吸科就诊。接诊医生做了胸部CT检查，发现肺水肿、双侧胸腔积液，明显是充血性心衰的征象，遂将患者转到心内科。进一步检查发现，患者NT-proBNP明显升高，肌钙蛋白也轻度升高，心电图示“窦性心动过速、V1-V3导联R波上升不良”。心脏彩超示心房轻度扩大（40mm）、左室壁运动幅度降低、EF↓（40％），但左室不大（44mm）。而且，从胸部CT检查来看，虽然提示心衰，但亦沒有发现心影明显扩大。入院后经予沙库巴曲缬沙坦、利尿剂等治疗，双下肢水肿已消失，症状亦较前减轻。由于临近春节、患者急于回家过年，明天就打算出院了。 该患者为中年男性，有动脉粥样硬化危险因素，尽管患者一再否认曾经有过胸痛病史，但心电图表现不排除有过前间壁心梗，目前肌钙蛋白也升高，首先考虑冠心病引起心衰是理所当然的，但不管怎么说，患者心衰已非常严重，如果是冠心病引起的话，一般左室都比较大，况且，患者的心电图表现亦非冠心病所特有，心衰本身也可以引起肌钙蛋白有所升高（2型心梗），如果认定患者的心衰就是冠心病引起的话，是否有失偏颇呢？患者会不会是某种心肌病变如心肌淀粉样变性呢？ 当然，诊断要有充足的证据，要确诊或排除冠心病，须在心衰改善后有冠状动脉造影结果佐证才可明确。如果排除了冠心病的话，尚须进一步深入检查，如心肌核磁共振、心内膜活检、特殊血检项目，才能获得最终确诊。牵涉到春节，中国人把过年看得都非常重要，患者节前也不想再做别的检查了，只能看以后的情况再说了。