《痛风的治疗（上）》

接《高尿酸血症与肾脏疾病》

痛风与高尿酸血症，在今天已经很常见了。但是，如何治疗它们仍存在许多误区。

一、痛风发作时，该如何处理？

尽管痛风发作后是可以自发缓解的。但是，正确的治疗是可以缩短疼痛的病程，降低疼痛的程度，降低痛风发作频率，乃至预防痛风再发。

目前，常规抗炎治疗的几大类药物都利于控制痛风发作时的疼痛：

①全身用，或者关节腔内注射糖皮质激素；

②非甾体消炎药；

③秋水仙碱；

④抑制 IL-1β 的生物制剂。

考虑到使用的方便性，经济性，副反应等。我们通常把糖皮质激素，非甾体消炎药，秋水仙碱作为一线首选。

抑制 IL-1β 也是值得考虑的，但是价格相对昂贵，或者不够方便，因此会做二线考虑。

在治疗时，应该要注意遵循如下原则：

1、尽早使用

最好是在症状发作后的几个小时内开始。治疗越早开始，则症状缓解越快和越彻底，尤其是当初始治疗时就应足剂量使用抗炎方案。

延迟治疗往往导致抗炎止痛效果不佳。

比如，在发作的几个小时内治疗，往往只需要治疗 2 到 3 天即可停止足剂量抗炎治疗；而发作 12 小时后才开始启动治疗，那足剂量抗炎的疗程是 5 到 7 天；如果 36 小时后才开始启动治疗，那往往需要 1 周以上的足剂量疗程。

2、预防性抗炎

通常来说，把血尿酸降低到足够低水平才能相对彻底的预防痛风再发。但是，降尿酸药物治疗的头几个月内，应该预防性地予以抗炎药物。此时通常会选择秋水仙碱，但需注意根据不同人群选择合理的剂量。

血尿酸在未达标时，血尿酸的快速下降会引发痛风发作。当血尿酸稳定的低于 360 umol/L(尤其 ＜ 300 umol/L）才能较为彻底的预防痛风再发。

3、发作期间降尿酸吗？

由于血尿酸的波动会引发痛风发作，所以很多医生会在痛风发作时不降血尿酸治疗。

图1：痛风的急性发作

但是，这样做可能会带来问题。

比如，本就在降血尿酸药物治疗，因为痛风发作而停止降尿酸治疗药物；这就直接让血尿酸数值更高。反而引发痛风发作。

因此，发作期间的习惯是不调整降尿酸药物。即，如果没有用降尿酸药物，则先不用。如果已经在用，则不调整剂量。

但是，也有临床对照研究发现，在抗炎治疗时，同时启用降尿酸药物并没有让痛风发作时的疼痛得分、痛风发作的频率及急性期反应物水平有显著差异。

然而，医生们必须明白，临床研究时会严格的「低剂量，缓慢加量」的方式使用降尿酸药物。这样做可以让血尿酸数值平缓下降。而当血尿酸数值平缓下降时，则不容易诱发痛风。

因此，重点是血尿酸数值的平缓下降。

4、注意合并症

痛风病人往往并不只是有痛风。

他们往往还有糖尿病，慢性肾衰竭，高血压病，消化性溃疡出血等等。面对复杂的合并症时，如何平衡治疗是非常考验医生水准的。

二、痛风发作时的药物选择

前面我们提到，当痛风发作时有 4 大类药物可供选择。现就讨论它们各自的利弊与注意事项。

1、秋水仙碱

秋水仙碱是经典的药物。但是，经典的使用方法已经被淘汰。这是因为，多次高频的重复给药方式的副反应太大。现在通常是每天 3 次，每次 1 片。这一片的剂量通常是 0.5 mg 或者 0.6 mg.

秋水仙碱在预防抗炎时，则是每天 1 次，每次 1 片，或者进一步降低到隔天 1 次，甚至 3 天一次。

痛风发作的最初几小时内使用是最有效的。在痛风发作超 12 小时后，再用秋水仙碱的效果就不够理想。因此，当痛风发作超 12 小时后，通常不作为首选。

秋水仙碱的具体剂量要视乎病人的反应，肝肾功能来选择。同时还需小心合并用药的风险。

比如，肾移植病人在服用环孢素，那么用秋水仙碱的副反应风险就偏大。对于肾移植病人的痛风治疗，将单独讨论。限于篇幅，本篇不展开讨论。

2、糖皮质激素

糖皮质激素可口服，也可以在关节腔内注射治疗。

口服糖皮质激素会增加血糖波动风险。而且，糖皮质激素减量相对要缓慢，否则会引起复发反弹。

关节腔内注射糖皮质激素的效果很好，也不太容易引发血糖波动。但是，该方法不太方便，需要医生严格的无菌操作。如果出现局部感染，容易引发争议和纠纷。虽然这个可能性很低。但，痛风本身就可能引发局部皮肤破溃感染。

糖皮质激素的优点是抗炎效果强大，起效迅速。

3、非甾体消炎止痛药

非甾体消炎止痛药的使用很为普遍。但是要小心胃肠出血，心脑血管疾病，心血管疾病，特别是难以控制的心力衰竭或高血压。

一些病人正在使用抗凝药物治疗，此时使用非甾体消炎止痛药就很不合时宜。

4、IL-1 拮抗剂

已有多个随机对照试验证实了 IL-1 拮抗剂的疗效。不少研究发现，这类药物在 72 小时平均疼痛评分减少的幅度显著更大。

但是，药物的价格实在是让人望而却步。虽然其短期内使用的安全性比预计得更好。

基于现实，一般不会考虑作为首选。仅仅在前述的 3 个经典方案不理想时才考虑。

5、联合治疗

很多病人在初始抗炎治疗后，疼痛没有得到彻底控制，甚至有反复。一方面要小心血尿酸波动所致的病情反复，另一方面要考虑抗炎治疗强度不够。

因此，我们也会考虑不同药物的联合使用。

比如，糖皮质激素 + 秋水仙碱，非甾体消炎止痛药 + 秋水仙碱等。

尚无高质量的随机对照试验来评估联合治疗的安全性和有效性。但临床经验提示，在单药治疗不理想时，联合治疗是合理选择。

尤其早期控制痛风发作后，本身就需要秋水仙碱来预防性抗炎治疗。因此，把秋水仙碱作为联合抗炎治疗的组成是顺理成章的。但还是要小心药物副反应。

所以，我们通常反对激素+非甾体消炎药的联合。因为其副反应偏大，尤其是胃肠出血/心脑血管病方面。

（未完待续）

参考资料：

1，Uptodate 临床顾问

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第 11 版）

3，《Rheumatology》（第 7 版）