导语：本文深入探讨了中度缺血性二尖瓣反流在冠状动脉旁路移植术中的治疗策略，通过系统综述和Meta分析，为临床决策提供了新的视角。
冠心病和由此引发的缺血性二尖瓣反流（Ischemic Mitral Regurgitation, IMR）是心脏手术中常见的问题。随着人口老龄化和心血管疾病的高发，中度IMR的治疗策略成为心血管领域研究的热点。尽管临床指南推荐对严重IMR患者在进行冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）时联合二尖瓣手术，但中度IMR患者是否应进行二尖瓣修复（Mitral Valve Repair, MVR）仍存在争议。近年来，尽管有研究尝试探讨MVR联合CABG与单独CABG的疗效差异，但结果并不一致，领域内缺乏统一的结论和高质量的证据。
2024年6月，International Journal of Surgery发表了一篇题为“Efficacy of Mitral Valve Repair in Combination with Coronary Revascularization for Moderate Ischaemic Mitral Regurgitation: a Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials”的综述。该综述通过系统综述和Meta分析的方法，旨在为临床实践提供高质量的证据，明确MVR+CABG与单独CABG在治疗中度IMR中的疗效差异。
手术死亡率
结果显示，在进行MVR+CABG与单独CABG的患者之间，手术死亡率没有显著差异。具体而言，MVR+CABG组309例患者中有11例死亡，而CABG单独组317例患者中有8例死亡（RR=1.244，95%CI：0.514～3.014，P=0.628）。尽管MVR+CABG增加了手术的复杂性，但并未导致手术期间死亡风险的增加，这表明在经验丰富的医疗中心，MVR+CABG是一种可行的治疗选择。
长期死亡率
长期随访结果显示，MVR+CABG与CABG单独组在长期死亡率方面也没有显著差异。MVR+CABG组285例中有30例死亡，而CABG单独组298例中有45例死亡（RR=0.676，95%CI：0.417～1.097，P=0.113）。尽管MVR+CABG在统计学上未显示出长期生存优势，但这一发现可能受到样本量限制和随访时间差异的影响，需要更大规模的试验和更长的随访时间来进一步验证。
术后卒中
术后卒中的风险在两组之间也没有显著差异。MVR+CABG组241例中有9例发生卒中，而CABG单独组243例中有3例（RR=2.425，95%CI：0.743～7.915，P=0.142）。尽管MVR+CABG组的卒中风险比单独CABG组高，但这种差异并未达到统计学意义，提示MVR+CABG并未显著增加术后卒中的风险。
肾功能恶化
肾功能恶化的情况在两组间同样没有显著差异。MVR+CABG组236例中有11例，CABG单独组243例中有9例（RR=1.257，95% CI：0.533～2.964，P=0.602）。肾功能恶化是心脏手术后常见的并发症，但本研究结果表明，MVR+CABG并未增加这一风险，为临床决策提供了重要信息。
因出血或心脏压塞再次手术
再次手术的需求在两组间也没有显著差异。MVR+CABG组131例中有7例需要再次手术，而CABG单独组128例中有4例（RR=1.667，95%CI：0.527～5.270，P=0.384）。这一结果表明MVR+CABG并未增加因出血或心脏压塞而需要再次手术的风险，这对于评估手术安全性具有重要意义。
亚组分析
在LVEF低于40%的患者亚组中，MVR+CABG显示出比单独CABG更好的长期生存结果（RR=0.476，95%CI：0.260～0.871）。这一发现表明，在严重左心室功能障碍的患者中，MVR+CABG可能提供长期生存优势。
总结
本综述为中度缺血性二尖瓣反流患者的治疗提供了新的见解，表明在没有显著增加手术风险的前提下，二尖瓣修复联合冠状动脉旁路移植术并未普遍改善长期生存率。然而，对于左心室射血分数低于40%的患者，联合手术可能带来生存益处。这些发现强调了个体化治疗策略的重要性，并为未来的临床实践和研究提供了方向，特别是在识别可能从联合手术中获益的患者亚组方面。
参考文献LI X, HOU B, HOU S, et al. Efficacy of mitral valve repair in combination with coronary revascularization for moderate ischaemic mitral regurgitation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Int J Surg, 2024, 110(6): 3879-3887. DOI: 10.1097/JS9.0000000000001277.
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