痛风是一种由高尿酸引起的慢性病，需长期吃药将尿酸控制到正常水平，痛风才不会反反复复发作。

而对于无症状高尿酸（尿酸＞420umol/L，但没有痛风和痛风石的患者被称为无症状高尿酸）用不用药存在争议。国外指南反对给无症状高尿酸患者进行药物治疗。我国指南建议无症状高尿酸＞540umol/l或尿酸＞480umol/l且有CKD2期（慢性肾病2期）及以上、或高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、心血管病之一的无症状高尿酸患者启动药物治疗。

常见的降尿酸药有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、碳酸氢钠、柠檬酸盐制剂。

今天我们就来聊聊这些降尿酸药的区别。

起效原理

降尿酸的方法有2种：减少体内产生尿酸、增加尿酸排泄。

别嘌醇、非布司他：减少尿酸生成

尿酸由嘌呤代谢产生，黄嘌呤氧化酶在其中起到关键作用。

别嘌醇、非布司他，就属于黄嘌呤氧化酶抑制剂，能干扰黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸合成，从而降低尿酸。

苯溴马隆：增加尿酸排泄

尿酸的排泄主要依靠肾脏，然而肾小管上有一个转运蛋白，可以把一部分原本已经排泄到尿液中的尿酸重吸收回来。

苯溴马隆，能干扰转运蛋白工作，减少尿酸重吸收，增加尿酸排泄，从而降低尿酸。

柠檬酸盐/碳酸氢钠：

促进尿酸排泄

尿酸在尿中的溶解度受到尿液PH值的影响，当pH值达到6.2至6.9时，尿酸的溶解度最高可达100%，非常有利于排出。

柠檬酸盐、碳酸氢钠在体内会代谢为碱性物质，可以增加尿液PH值，促进尿酸溶解和排泄。

适用人群

别嘌醇：效果好，便宜，但易过敏

别嘌醇在临床应用历史悠久，是目前降尿酸的一线治疗药物，效果好还便宜。

然而，别嘌醇对咱们中国人群有个问题是，部分患者对它易过敏，有些甚至会导致严重超敏反应，表现为剥脱性皮疹、发热、肝损伤、肾损伤等。

严重超敏反应的发生与HLA-B*5801基因阳性存在明显相关性，亚裔容易携带该基因，汉族人携带该基因型的频率约为10-20%。

因此，吃别嘌醇之前，如果条件允许，可先行HLA-B*5801基因检测，结果阳性者不适合使用别嘌醇。

别嘌醇的活性代谢产物羟嘌呤醇需通过肾脏排泄，肾功能减退的人群可出现积聚，从而增加严重过敏反应的风险。

慢性肾脏病3期及以上的肾友，如果要使用别嘌醇，最好能查HLA-B*5801基因检测。

肾友吃别嘌醇应从小剂量开始，缓慢增加，密切监测有无皮疹等不良反应。

非布司他：效果更好，但注意心血管风险

鉴于别嘌醇的上述情况，非布司他在临床应用越来越广泛。

非布司他对氧化、还原2种形式的黄嘌呤氧化酶均有抑制作用，降尿酸的作用强于别嘌醇。

40mg非布司他效果等同于300mg别嘌醇。

然而一项对比非布司他和别嘌醇的研究发现，非布司他或许会增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险，不过另外2项大型临床试验却未能证实这一发现。

对于不适合用别嘌醇，且没有心血管病史的患者，建议使用非布司他。

对于合并心脑血管疾病的老年人，应谨慎使用非布司他，并密切关注心血管事件。

如果出现胸痛、呼吸困难、头晕头痛、肢体活动或感觉异常等症状应及时就医。

苯溴马隆：二线用药，肾结石不适用

苯溴马隆可促进尿酸排泄，适合用于尿酸排泄减少的人（24小时尿尿酸水平可反应是否存在尿酸排泄减少），有肾结石的不适合用苯溴马隆。

使用苯溴马隆期间应大量喝水、碱化尿液，这样能增加尿酸溶解度，促进尿酸排泄。

柠檬酸/碳酸氢钠，碱化尿液

柠檬酸、碳酸氢钠均可以碱化尿液，选一种即可。

碳酸氢钠因为中和胃酸，容易引起胀气、胃肠道不适，柠檬酸制剂则不容易出现此类问题。

但注意，柠檬酸制剂含有钾，肾小球滤过率＜30、高钾血症的肾友不建议使用。

使用剂量

降尿酸药应根据肾功能水平确定初始剂量，使用2-4周后复查尿酸，根据结果逐步调整剂量直至达标，具体用药遵照医嘱。

别嘌醇：肾小球滤过率≥60ml/min/1.73㎡（以下省略单位），初始剂量100mg；肾小球滤过率＜60，初始剂量50mg；肾小球滤过率＜15的禁用。

非布司他：肾小球滤过率≥30，初始剂量20-40mg；滤过率＜30，初始剂量20mg，最大不超过40mg。

苯溴马隆：肾小球滤过率≥60，推荐剂量50-100mg；滤过率30-60之间，推荐剂量不超过50mg；滤过率＜30的慎用。

柠檬酸制剂：肾小球滤过率＜30者禁用。

碳酸氢钠：不受肾功能水平限制。

注意事项

①通常不建议在痛风发作急性期（红肿热痛发作）使用降尿酸药，在抗炎、镇痛2周后再酌情使用。

②如果在稳定的降尿酸过程中出现痛风急性发作，则无需停用降尿酸药，可同时进行抗炎、镇痛治疗。

③痛风患者的降尿酸治疗通常是终身的，不要擅自停药，停药可能会导致痛风复发。

④在使用降尿酸药初期，痛风患者应预防性抗炎3-6个月，防止痛风急性发作。

⑤肾友痛风发作建议优先使用短期激素抗炎控制症状，而不是非甾体抗炎药（止痛药）。

⑥痛风患者的尿酸应控制在360umol/l以下并维持住，有痛风石患者应控制在300umol/l以下，最低不要＜180umol/l。

⑦使用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，还要注意监测肝功能。

⑧使用柠檬酸制剂或碳酸氢钠建议低盐饮食；使用柠檬酸制剂会摄入钾，注意监测血钾。