常用经方精讲：大青龙汤方

鸿朗说健康 2024-10-02 19:16:36

【方剂组成】麻黄18克桂枝10克炙甘草6克杏仁6克生姜9克大枣4枚生石膏45〜100克

【用法】先煮麻黄一二沸，去上沫，再内诸药，煮取一杯，温服，取微似汗，汗多者，温粉覆之，一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风、烦躁、不得眠也。

【方歌】大青龙汤桂麻黄，杏草石膏姜枣藏；太阳无汗兼烦躁，散寒清热此方良。

【方解】大青龙汤取法麻黄汤宣肺解表，用到麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草等药物祛表寒，再加用生石膏去肺热，需要消耗体内大量的水分，会伤及胃肠道的津液，于是用到生姜、大枣补足胃肠道的津液，可谓寒热兼顾、攻补兼施。也可以认为此方是桂枝汤与越婢汤的合方，故治二方的合并。

大青龙汤方治疗外感风寒、内有郁热证。患者表现出来，就是恶寒发热、头身疼痛、不出汗而烦躁，脉象浮紧。

这到底是怎么一番景象呢？来吧，我给说个医案，你就知道了。

这个医案，源于《古方医案选编》。医家是许叔微。许叔微是宋代的一位医学家，很了不起。

有一次，许叔微治一个患者。这个患者，医案记载叫何保义，应该是一个在军营里当差的。

何保义怎么了呢？原来是冒了风寒，当时脉象浮涩而紧。但奇怪的是，他在别的医家那里用了解表散寒的药，没啥效果。

没办法，他就去求治许叔微。许叔微一听这个情况，当时就说了：你是不是用过麻黄汤啊？

何保义就说了，确实用过。

许叔微接着问：那你知道不知道，为何无效啊？何保义说，不知道。如果真知道，还用得着麻烦您许叔微啊？

许叔微不紧不慢地分析道：“如果仅仅是头痛、发热、恶风、无汗，那就是麻黄汤证，用下去就该好。但是，如果兼有烦躁之感，那就是大青龙汤证了”。

话音刚落，何保义拍着大腿说：“我现在确实烦躁得很啊”！闻言，许叔微点点头，给何保义用了大青龙汤。结果你猜怎样？三剂而愈。

医案说完了。我们就看看吧，这里面的道理何在。通过许叔微的描述，我们能隐约感知到，大青龙汤和麻黄汤的主治，有很多类似之处。唯一可以区分的，就是患者是否烦躁。如果烦躁，就用大青龙汤。如果不烦躁，就用麻黄汤合适。

而何保义，恰好烦躁。那么，这个烦躁之感，到底有啥讲究，为何成了用大青龙汤的关键症候呢？

原来，对于一部分人来说，他属于阳盛之体。这样的体质，当外受风寒，肌表被郁闭以后，会导致其阳气内郁而化热。热盛伤津则口渴，热扰于心胸则烦闷。

于是，患者就呈现出典型的，外感风寒，内有郁热之象。表现出来，就是前面提到的，恶寒发热、头身疼痛、不出汗而烦躁，脉象浮紧。

这个时候怎么办？就得发汗解表，宣散肌表寒邪，同时还要内清郁热。

大青龙汤，恰好符合要求。你看这方子：麻黄12克，桂枝6克，炙甘草6克，杏仁6克，石膏18克，生姜9克，大枣6克。

其中，麻黄发汗解表。大青龙汤里，重用麻黄，使得它发汗之功比麻黄汤还大。桂枝，解肌发汗，帮助麻黄来解表散寒。杏仁，利肺气，和麻黄搭配，升降相因，恢复肺气的宣降。生姜和大枣，和脾胃，调营卫，还能辅助解表。

关键是，这里有石膏。石膏，可以清里热，透郁热。有了它，患者就没有烦躁的问题了。

你看，这就是大青龙汤解决问题的方式。它的来龙去脉，我都给你讲好了，你应该能理解了。

其实，和小青龙汤相比，大青龙汤的临床运用几率，也好小很多。但是呢，它所针对的病情，却不是特别少见。一般来说，感冒发热、无汗烦躁，这样的人基本属于大青龙汤的主治范畴。而我们现代人的体质，有不少是偏于阳热的。这就决定了，大青龙汤证，并非鲜见，只是我们认识不上去而已。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱、汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。

注解：太阳中风，指主治风水的越婢汤证言。越婢汤证本续自汗出，今以并发麻黄汤的表实证，故脉浮紧，发热恶寒身疼痛，而不得汗出，内热不能外越，因而烦且躁，故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之。若脉微弱汗出恶风者，为太阳中风本证，慎不可误与本方。与之则四肢厥逆、筋惕肉瞤，成为虚以实治的坏病，故谓此为逆也。

《伤寒论》第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

注解：水气外郁于肌表，虽无汗形似伤寒。但脉不浮紧而浮缓，身亦不疼而但重。水气时有进退，因亦乍有轻时，如确审无少阴证者，则宜大青龙汤以发之。

按：本方为发水气的峻剂，但宜于阳热证而不宜于阴寒证。若水气而现少阴证者，则宜麻黄附子汤，本方断不可用。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》第23条：病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之。小青龙汤亦主之。

注解：《金匮要略》曰：“饮水流行，归于四肢，当汗而不汗出、身体肿重谓之溢饮，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之者，谓发汗以治溢饮的作用二方同，但宜侬证选一而用之，不是说二方主同证。

按：重剧的肾炎，肿胀、喘满、小便不利。而烦躁者，本方有捷效。但肿而不烦躁者宜越婢加术汤。此方实治肾炎水肿的良方，适证用之百发百中言之并不过分。

【辨证要点】外寒内热证，以恶寒发热、不汗出而烦躁、口干，脉象浮紧为主症。

青龙为古代四大神兽之一，能以青龙命名方剂，足见它有两把刷子。大青龙汤又是由哪些中药组成的呢？据记载，大青龙汤由“麻黄六两（去节）、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、生姜三两（切），大枣十枚（擘），石膏如鸡子大（碎）”等7味中药组成。

按照医圣张仲景的原意，煎服方法大致是这样的，先取1800毫升水，首先煎煮麻黄，待水煎到1400毫升时，去掉漂浮在水面上的麻黄泡沫，然后把其他中药放进去一起煎煮，等到药液大致为500毫升左右的时候，取出，去掉药渣，每次温服150毫升左右。

服用大青龙汤，也要微微取汗，也就是说先喝了一次之后，就坐等汗出，如果喝一次没有出汗，过一定的时间段再喝第二次，再坐等汗出，如果出汗了，药就停了，不要再喝了；如果喝一次就出汗，而且汗还挺多，那就用“温粉扑之”。

在医圣张仲景所创的诸多方剂中，大青龙汤和越婢汤是麻黄使用剂量最大的方剂，因此，被称为张仲景发汗的峻猛之剂。一般都认为，大青龙是“表里双解”之剂，不过，随着临床的不断研究，也有学者认为大青龙汤是辛温解表兼清表热之剂，并非传统认识所认定的“外散风寒内清里热”之表里双解剂。

不过，很多人可能不太清楚的是，它也是“辛凉解表”的雏形，被称为中医最早的“辛凉解表剂”。提到辛凉解表，肯定很多人立马会想到温病学派，但在《医宗金鉴》中就已经有了“热者以辛凉发其汗，大青龙汤”的认识。温病学派虽创立了辛凉解表法的名称，但其实辛凉解表法的运用却早已见于《伤寒论》的大青龙汤法和《金匮要略》的越婢汤法之中。

也许正因为大青龙汤是辛凉解表的“渊薮”，因此它具有比较好的退烧作用，尤其是高烧，现代临床实践中，大青龙汤主要针对体温大于39摄氏度，无论是成人还是小儿的高烧，都可以运用大青龙汤化裁治疗。

对于大青龙汤能退多少度的高烧，临床实践发现，对于成人高烧，39.3摄氏度[5]；39.5摄氏度[6]；39.8摄氏度[7-8]；小儿高烧，体温39.8摄氏度[9]，39~40.2摄氏度[10]。由此可见，大青龙汤退烧的能力，还真是“名不虚传”，无论是用于成人，还是用于儿童，它的退高烧能力，依然是它的核心竞争力，因此也被人称为“退烧良效药”。

不过，对于麻黄和石膏的运用，古今医家对它们俩都是有所顾忌的。对于麻黄的运用，古今医家都十分谨慎，就连清代大型御制中医教科书《医宗金鉴》曾说，此乃仲景“开表逐邪发汗第一峻药也”；对于石膏的运用，历代医家对它也是各种说法，“用之不当，适足以招祸”，“老弱虚寒者，祸不旋踵”。因此，但凡方中含有麻黄和石膏，历代医家无不打起十二分精神。

要说真正会用石膏的名医，非张仲景、张锡纯莫属，只不过医圣张仲景用石膏，对于用量却留下来“千古之谜”。可以说对于大青龙汤，方中所用的麻黄和石膏比例一直是一个谜团，迄今依然是众说纷纭，尚无定论。有认为麻黄石膏用量比例接近1∶1的；有认为麻黄石膏用量比例为1.674∶1的；也有认为麻黄石膏用量比例为6∶4的；也有认为麻黄麻黄之量倍于石膏的；也有认为麻黄与石膏比例为3∶8的。二者的比例究竟是多少？还真是一个未解之谜！

不管大青龙汤中麻黄与石膏的比例究竟是多少，但是需要记住一个原则，那就是在临床中，麻黄与石膏的配伍所起的作用，的确与二者用量多少有关系。一般来说，麻黄量大于石膏，则重在发散郁热；石膏重于麻黄，则重在清泄肺热；二者等量则发越水气。

不过，大青龙汤解热退烧的功效，不仅古代经典认为如是，现代药理和临床研究验证也如是。实验研究发现，大青龙汤全方的水煎液、生物碱类及多糖类部位具有显著的解热作用；还有方中的石膏水煎液具有显著的解热效果，因此，大青龙汤的解热药物物质基础可能是大青龙汤方中的生物碱、总多糖和石膏等组份的协调配伍作用[18]。

对于大青龙汤的临床运用，现代中医对它的应用十分广泛，比如可用于流行性发热、支气管哮喘、慢性支气管炎合并感染、汗腺闭塞症、荨麻疹、痤疮等疾病；也可用于病毒性感冒出现的恶寒发热、皮肤干燥，且体质较壮实的患者；另外，还被应用于急性肾炎、哮喘、慢性支气管炎合并肺部感染、无汗症、高热症、感冒等急症治疗中 , 并获得良好的应用效果。