法律分析:

刑事附带民事起诉状，是指被害人或者其法定代理人、近亲属，在刑事诉讼过程中依法要求被告人或其他责任人员承担民事赔偿责任的文书。需要一下要素：

1.上诉人(一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人)

2.委托代理人

3.被上诉人(一审刑事自诉案件自诉人或被告人、刑事附带民事案件原告人或被告人，刑事公诉案件被告人提出上诉者不列被上诉人)

4.上诉请求

5.上诉事实及理由

法律依据:

《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百一十九条起诉必须符合下列条件：

(一)原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织(二)有明确的被告(三)有具体的诉讼请求和事实、理由(四)属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

第一百二十条起诉应当向人民法院递交起诉状，并按照被告人数提出副本。书写起诉状确有困难的，可以口头起诉，由人民法院记入笔录，并告知对方当事人。

第一百二十一条起诉状应当记明下列事项：

(一)原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式(二)被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息(三)诉讼请求和所根据的事实与理由(四)证据和证据来源，证人姓名和住所。