法律分析：

刑事附带民事起诉状有两种，一种是附公诉的，一种是附自诉的。如果是附自诉的，那么称为自诉人。

刑事附带民事起诉状--范本

刑事附带民事诉状

原告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

被告人：(同上)

案由：(罪名、赔偿)

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副本份

附带民事诉讼原告人：

年月日。

法律依据：

《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十一条起诉状应当记明下列事项：

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；

（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。