甲方：学生及其监护人;
乙方：辅导班负责人。
学生假期辅导期间，应当遵守辅导班的制度和纪律。根据相关法律规定学生应当根据自身的年龄、认知能力和法律行为能力，避免和消除相应的危害，对自己的行为承担相应的责任。
为了确保学生假期辅导期间的人身安全，明确责任界限，更有效的优化辅导班日程安排，根据教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》和其他法律法规有关规定，结合辅导班办班实际，特制定本安全责任书：
辅导班、教师、学生和家长实行安全责任制和安全责任追究制，辅导班负责人和工作人员对本辅导班上课期间的学生的安全负责;作为学生法定第一监护人的家长应当保证学生上或是下学路途的安全，保证学生参加完辅导班教学课程后及时回家。反之发生的责任由家长和学生自行负担辅导班不承担责任;辅导期间，相关辅导人员会不定期提醒学生注意交通安全警示;本责任书一式两份，自双方签字至学生辅导培训课程结束日时终止。