2024年11月1日，深圳市南山区人民政府发布了《南山粤海“6.16”亡人事故调查报告》。

调查报告显示：2024年6月16日9时许，在南山区粤海街道迈瑞研发大厦，深圳市利凌达电梯有限公司一名电梯维修工在进行电梯维修作业时，电梯发生坠落，该工人随同电梯从三楼坠落至负一楼，事故造成1人死亡，事故造成的直接经济损失为人民币210万元。

经调查，南山粤海迈瑞研发大厦“6·16”亡人事故是一起因事发现场工人违反规定违章作业，未正确使用劳动防护用品，企业未认真落实安全生产主体责任，现场安全管理责任落实不到位而导致的生产安全责任事故。

事故地点：南山区粤海街道高新技术产业园区科技南十二路 9 号迈瑞研发大厦。

事发电梯维保单位：深圳市利凌达电梯有限公司，事故发生单位

事发电梯使用单位：深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司

事发电梯实际管理单位：仲量联行测量师事务所（上海）有限公司

2024年6月15日9时许，利凌达电梯公司维保工莫某桉（死者）与学徒工刘某生一起到达迈瑞研发大厦后，分别对迈瑞研发大厦内的8号、7号、6号、5号、4号、3号杂物电梯进行维修，2024年6月15日17时许，二人离开迈瑞研发大厦，离开时二人尚未完成对3号杂物电梯（事发电梯）的维修。

涉事电梯井剖面示意图

2024年6月16日上午，莫某桉（死者）独自一人到达迈瑞研发大厦继续对涉事3号杂物电梯进行维修。2024年6月16日18时许，莫某桉的妻子张某君电话联系莫某桉一直联系不上，2024年6月16日23时许，张某君通知利凌达电梯公司副总经理郭某伟一直联系不上莫某桉，郭某伟将相关情况通知迈瑞研发大厦物业（仲量联行测量师公司）后，仲量联行测量师公司安排安保人员工开始寻找莫某桉。

2024年6月17日1时许，迈瑞研发大厦安保人员韩某英在迈瑞研发大厦D座3楼3号杂物电梯井道内发现莫某桉（死者）躺在位于负一楼的电梯轿厢顶部，韩某英立即拨打了110和120，120急救人员到场后经抢救无效，现场确认莫某桉已死亡。

通过爬梯进入机房空间

站在1楼层站观察轿厢顶情况

电梯轿厢和对重装置同时位于井道底部

轿厢顶部电动工具和拆除的绳夹

现场查看轿厢底板已变形

现场勘察时钢丝绳端接状态

（一）直接原因分析

1.莫某桉（死者）个人安全意识淡薄，违反既定施工方案的要求独自一人在电梯井内进行电梯维修作业，未按照既定施工方案的要求正确佩戴和系挂安全带，随同电梯从3楼掉落至负一楼，掉落高度约11米。

2.事发电梯3根曳引钢丝绳中2根在对重模块处脱落、1根未与轿厢连接，引发电梯从3楼开始掉落。

3.事发电梯安全钳存在故障，处于非正常工作状态，电梯下坠时，安全钳未起保护作用。

2#钢丝绳一端脱离轿厢（绳端位于机房）

轿厢顶2#钢丝

轿厢限速器机械装置未做出限速动作

轿厢右侧安全钳有明显塑性变形

轿厢左侧轨道有1.23m的制停划痕

（二）间接原因分析

利凌达电梯公司安全管理存在问题：工人莫某桉在事发现场为单独作业，违反了《深圳市利凌达电梯有限公司检验与技术文件和制度汇编（六）》第六章（杂物电梯维修施工方案）第十节（安全规范及措施）第二点（安全措施）的要求。

1.莫某桉（死者），利凌达电梯公司工人，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.利凌达电梯公司，对本次事故的发生负有管理责任。建议由市市场监督管理局南山监管局对事故责任单位根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十、九十一条对其予以处理。

来源：深圳市南山区人民政府，南山区应急管理局