随着医学技术的不断进步，心力衰竭（以下简称“心衰”）治疗领域也在迎来新的突破和变革。传统的心衰治疗手段，如药物治疗、手术治疗及生活方式调整，虽然在过去几十年中取得了显著成效，但仍面临诸多挑战。近年来，随着对心衰病理生理机制的深入研究，一系列创新疗法和药物不断涌现，为心衰患者带来了新的希望。
其中，呋塞米与托拉塞米作为两种重要的利尿剂，各自扮演着不可或缺的角色。尽管它们都属于袢利尿剂，通过抑制肾小管对钠、氯的重吸收来发挥强大的利尿作用，但二者在药理特性、临床应用及患者管理上却存在着显著的差异，为此，康迅网对此进行总结，供临床医生参考。
呋塞米及托拉塞米的药物特性1.呋塞米
化学名：2-[（2-呋喃甲基）氨基]-5-（氨磺酰基）-4-氯苯甲酸。
药理作用：通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，使管腔液与髓质间液渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多，有效减轻体液潴留，改善水肿症状。
除了广泛应用于心、肝、肾等疾病引起的水肿治疗外，呋塞米还因其独特的降压作用，被用于高血压的辅助治疗。
2.托拉塞米
化学名：1-[4-（3-甲基苯胺基）吡啶-3-基]磺酰基-3-异丙基脲。
药理作用：通过抑制髓质部及皮质部对Cl-的重吸收，进而起到利尿作用。虽然其利尿作用迅速强大且持久，能够显著增加尿中钠、氯和水的排泄量，但并不显著改变肾小球滤过率、肾血流量和酸碱平衡。
除此之外，托拉塞米还可以竞争性拮抗血栓素A2和血栓素B2，扩张血管，减轻心脏后负荷；拮抗醛固酮与其受体的结合，减少尿钾的排泄，降低发生低血钾的风险，有效防治心衰的进展。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024版）》指出：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C），推荐药物有袢利尿剂（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）等药物。
呋塞米和托拉塞米的区别虽然呋塞米及托拉塞米同为利尿剂，但其适应证、禁忌证、不良反应等都有所不同，详情见表1。
表1 呋塞米及托拉塞米的区别
注：心衰为心力衰竭
呋塞米和托拉塞米的临床应用1.呋塞米在心衰治疗中的深入应用与优势
呋塞米通过抑制肾小管对Na+、Cl-的重吸收，有效促进尿液排出，从而精确调控患者体内的体液平衡。在心衰患者中，这种调控尤为重要，因为体液潴留往往是导致心脏负担加重、呼吸困难等症状的元凶。呋塞米因其快速起效的特点，能够迅速减轻这些症状，提高患者的生活质量。
除了直接的利尿作用外，呋塞米还通过减少体液潴留，间接改善了心脏的重构过程。心脏重构是心衰发生发展的重要病理生理机制之一，主要表现为心脏结构和功能的适应性改变。呋塞米通过降低心脏前后负荷，减轻心脏泵血负担，有助于减缓或逆转这一过程，从而保护心脏功能。
2.托拉塞米在心衰治疗中的深入应用与优势
（1）广泛的应用场景
托拉塞米在心衰治疗中的应用不仅限于慢性稳定期，更在急性加重期及难治性心衰中展现出独特优势。对于急性心衰患者，托拉塞米能迅速发挥利尿作用，帮助缓解肺水肿和体循环淤血，稳定患者生命体征。在难治性心衰的治疗中，托拉塞米通过其强效的利尿作用和对心脏前后负荷的双重调节，为患者提供新的治疗选择。
（2）安全性与耐受性
其排钾作用相对较弱，降低了低钾血症等电解质紊乱的风险。同时，托拉塞米对尿酸、血清镁和葡萄糖等物质代谢的影响较小，减少了因利尿剂使用导致的代谢异常。此外，托拉塞米还能拮抗醛固酮与其受体的结合，减少尿钾的排泄，进一步降低了低血钾的风险。
患者管理的综合考量在临床实际应用当中，患者管理在心衰治疗中的重要性不言而喻。医生在使用这两种药物时需综合考虑患者的具体病情、肾功能、电解质水平等多方面因素，以制定个体化的治疗方案。
1.病情紧急性的考量
对于急性心衰患者，尤其是那些需要迅速减轻心脏负担、缓解症状的患者，呋塞米是首选药物。其起效迅速，能在短时间内显著减少体液潴留，从而缓解患者的不适。相比之下，托拉塞米的起效时间稍长，可能不适合用于这类紧急情况。
2.肾功能状况的评估
肾功能是影响利尿剂选择的重要因素之一。对于肾功能较差的患者，托拉塞米可能更为适用。因为其通过肝脏代谢清除，对肾脏的负担相对较小，且引起电解质紊乱的风险较低。而呋塞米虽然同样有效，但长期使用可能对肾功能造成一定影响，需要密切监测。
3.电解质平衡的维护
电解质紊乱是利尿剂使用过程中常见的不良反应之一。呋塞米由于其强效的利尿作用，可能导致低钾血症、低钠血症等电解质紊乱现象。因此，在使用呋塞米时，需要定期监测患者的电解质水平，并根据需要补充相应的电解质。
而托拉塞米在这方面相对较为温和，一项随机对照试验的meta分析结果显示：托拉塞米降血钾能力显著低于呋塞米（P＜0.05），安全性更高。
4.个体化治疗方案的制定
除了上述因素外，医生还需要根据患者的年龄、性别、体重、合并症等个体化因素来制定治疗方案。例如，老年患者可能对药物的耐受性较差，需要调整药物剂量或选择更为温和的药物；合并糖尿病、高血压等疾病的患者可能需要更加注意药物的相互作用和不良反应等问题。
综上所述，呋塞米和托拉塞米作为两种常用的利尿剂，在选择时需要根据患者的具体病情、肾功能、电解质水平以及经济能力等多方面因素进行综合考虑。医生应制定个体化的治疗方案，确保最佳疗效和安全性的同时，减轻患者的经济负担和心理压力。
编辑丨杨坤
审核丨卢璐
