作者：冯瑞娥

单位：中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院病理科

引用本文: 冯瑞娥. 写在“间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断中国专家共识”发表之际 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8) : 701-703. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240522-00280.

摘要

间质性肺疾病的经支气管冷冻肺活检（TBLC）已应用于临床。TBLC标本明显小于外科肺活检，使得病理医生诊断信心不足。本刊本期发表了“间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断中国专家共识”。该共识涉及TBLC的送检、质量评价、人为假象、病理诊断原则等相关问题，特别是关于TBLC大小相对性、高质量TBLC标本评价，以及TBLC标本有可能仅显示病变的有限病理组织学性质，难以判断分布及进一步病理分型等，做好间质性肺疾病TBLC诊断需要病理及临床医师共同关注及协作。

近年来，经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）作为间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）的病理活检方式之一，已广泛应用于临床，并取得了较好效果。与外科肺活检（surgical lung biopsy，SLB）相比，TBLC对患者的创伤较小，并发症较低，但TBLC标本与外科肺活检标本相比，体积小的多，ILD病理诊断难度增加，特别是业内缺乏TBLC标本ILD病理诊断的指导性共识及指南。文献中，TBLC标本ILD病理诊断阳性率差异较大［1, 2, 3］。在现实中，也存在文献报道TBLC标本ILD病理诊断阳性率与临床实际存在差异的现象。因此，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作组暨中华医学会病理学分会胸部疾病学组共同组织专家讨论并制定“间质性肺疾病冷冻肺活检标本病理诊断中国专家共识”（请点击蓝字阅读；以下简称“共识”）［4］。ILD诊断的金标准是多学科讨论（multidisciplinary discussion，MDD），病理诊断有效应用于临床工作，需要临床医生具体实施。“共识”一方面有利于指导病理医生重视及更好做好TBLC标本ILD病理诊断；另一方面，临床医生了解TBLC标本ILD病理诊断逻辑、诊断术语，对提高MDD效率会大有裨益。本文就“共识”中需要临床与病理相互理解的几个相关问题进行补充及深度解释。

一、TBLC标本大小之相对性

临床实际工作中，有时患者做了TBLC，仍然未得到明确病理诊断，临床医生会很困惑，TBLC标本还小吗？TBLC标本的大小是相对而言，与传统经支气管镜钳夹肺活检相比TBLC体积较大。传统经支气管镜钳夹肺活检标本长径通常为2~3 mm，且常有钳夹后肺组织挤压，不利于ILD的病理诊断（图1）。取材较好的TBLC标本长径可达5~10 mm（相当于1个或不足1个次级肺小叶），明显大于经支气管镜钳夹肺活检标本，且没有钳夹导致的肺组织挤压，有利于ILD病理诊断（图2）。TBLC标本虽较传统经支气管镜钳夹肺活检标本大，但其大小与SLB标本无法比拟。SLB标本长径可达30~40 mm，其标本最大切面面积约为≥30 mm×20 mm。

图1 传统经支气管镜钳夹肺活检标本，组织较小，可见2处组织挤压（箭头）HE 低倍放大图2 冷冻肺活检标本，与图1传统经支气管镜钳夹肺活检相比，标本较大，没有组织挤压，但明显小于图3外科肺活检标本 HE 低倍放大图3 外科肺活检ILD标本，显示其中一张切片，通常有5~6个这样的切片，图片可见多个次级肺小叶 HE 低倍放大ILD病理组织学以纤维化及炎症细胞浸润为主，病理诊断需要依据病理组织学成分及分布综合诊断。既往ILD病理活检要求SLB，在SLB标本中，病理医师在显微镜下可以观察肺膜、多个次级肺小叶、数十个小气道（图3），能综合评价病理组织学类型及其在肺组织内分布，从而做出ILD相对独立的病理诊断。如：呼吸性细支气管炎-间质性肺疾病（RB-ILD）、过敏性肺炎-小叶中心性分布；脱屑性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎-弥漫性分布等。在TBLC标本中，通常只有1个或不足一个次级肺小叶，难以评价病变总体分布特点，造成病理医生对部分ILD分型诊断信心不足，有时难以进一步分型。如：RB-ILD与DIP都是肺泡腔内烟尘细胞聚集，一个是小叶中心分布，一个是弥漫性分布，在TBLC标本只有1个次级肺小叶（多数情况下是1个不完整的次级肺小叶）情况下，难以判定分布及鉴别。有时病理医生在诊断时会参照胸部高分辨率CT（HRCT），特别是分布特征，结合病理所见做出诊断，但这其实已非病理独立诊断。

二、关于TBLC标本质量评价

在临床实践中，同样是TBLC标本，有大有小，有的肺泡组织很少，甚至只有支气管黏膜，没有肺泡组织，这样的标本必然影响ILD病理诊断。高质量的标本是病理诊断的基础，什么样的TBLC标本是高质量的？业内尚无统一标准。理论上，高质量TBLC标本应该具备以下几点：（1）TBLC标本长径应>5 mm，体积较大是TBLC的优势及病理诊断基础。“共识”建议TBLC临床操作医师应及时观察及测量标本大小，如标本太小能及时弥补。（2）好的TBLC标本应含有较多肺泡组织。ILD病变主要位于肺间质，特别是周围肺泡间质，如标本中肺泡组织占比太少，或主要是支气管黏膜，是不可能做出ILD的病理诊断的。当然，TBLC临床操作医师肉眼可能无法判断标本中支气管或肺泡组织，因此，“共识”建议病理医师在报告中描述评价肺泡及气道组织占比，特别是肺泡组织占比，这样既有利于临床及病理医生相互理解，也有利于TBLC临床操作医师进一步改进技术。（3）TBLC标本应取自远端小气道，主要为细支气管及肺泡组织，细支气管管壁没有软骨及黏膜下腺体。如标本中含有软骨或黏膜下腺体，提示冷冻肺活检的探头位置太高。TBLC标本的质量评价需要TBLC临床操作医师及病理医生共同协作及配合。

三、TBLC病理诊断原则

关于TBLC标本ILD病理诊断是否采用SLB一致的标准，业内有不同观点。如UIP病理诊断，为避免气胸并发症，TBLC不建议胸膜下取材，因此，TBLC标本通常不能显示UIP胸膜下周边部病变分布特点，只能显示部分UIP病理特点（如斑片状纤维化、成纤维细胞灶）。有观点认为应降低TBLC标本UIP病理诊断标准。“共识”专家组考虑到疾病诊断标准的统一性，不应因标本不同而改变，“共识”建议TBLC标本ILD的病理诊断应与SLB诊断原则一致，并提出TBLC标本ILD病理诊断流程。取材较好的TBLC标本多能显示ILD的病理组织学主要性质，如间质纤维组织增生（纤维化性）、间质慢性炎症细胞浸润（富细胞性）、组织细胞浸润及聚集（组织细胞性）、机化、肉芽肿等，这些病理组织学特征病理医生较易辨认。进一步分型需要结合病变分布及伴随其他病变，这些特征TBLC标本有时难以呈现及判断，特别是非专科病理医生掌握困难。“共识”建议首先按照病变病理组织学性质分成几大类：纤维化性、富细胞性、组织细胞性、机化、淋巴组织增生性等间质性肺疾病，而后再进一步分型诊断。如因标本局限性等原因难以进一步分型诊断，“共识”建议使用“纤维化性ILD”“富细胞性ILD”“组织细胞性ILD”等术语。这样的归类诊断病理医师易于临床实施，也把疾病的鉴别缩小在较小范畴，为后续结合临床、影像鉴别诊断及治疗提供方向。“共识”附表列举了各类病理组织学病变对应的ILD类型以及主要鉴别诊断疾病，有利于病理医师（特别是非专科病理医师）诊断参考及MDD中结合临床、影像进一步鉴别。

四、其他问题

TBLC标本送检申请单标注患者主要临床、胸部CT信息及临床拟诊（如ILD或弥漫性实质性肺疾病）。这条虽未形成推荐意见，应有利于提醒病理科医生依据ILD诊断原则进行诊断及评价，但可能会增加临床医生工作量，需要在以后临床实践中进一步评价。“共识”提倡由专科病理医师诊断TBLC标本。专科病理医生诊断会提高TBLC标本ILD的病理诊断率，但现阶段我国病理科医生人员少、工作量大、专科化低，特别是呼吸系统非肿瘤疾病病理医生缺乏，大部分医院ILD病理报告由普通病理医师签发。ILD病理活检在病理科标本中所占比例非常低，也是专科ILD病理医生施行困难原因之一。ILD病理诊断专科化任重道远，需要呼吸及病理医生共同努力。总之，TBLC作为ILD病理活检方式已应用于临床，取材较好的TBLC标本可以显示ILD的部分病理特征，从而作出病理诊断或病理组织学病变性质的归类诊断。TBLC标本ILD病理诊断更加需要结合临床及影像，特别是结合胸部HRCT形态及分布能有效弥补TBLC标本对病变分布显示不足的短板。相信“共识”发表会进一步提高TBLC标本ILD病理诊断。

参考文献（略）