编者按
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）是全球最常见的肝病。近期数据显示，成人和儿童的发病率分别高达39%和20%。MAFLD的特征是超重或肥胖、2型糖尿病和（或）代谢失调的肝脂肪变性，可能与多种肝脏和心脏代谢疾病共存。
值得注意的是，MAFLD患者患心血管疾病的风险和总体死亡率更高，并且疾病预后可能更差。随着MAFLD患病率、健康负担和社会经济负担的增加，新型生活方式的需求逐渐增加，MAFLD患者越来越需要多学科护理来维持健康的生活方式。此外，由于MAFLD有多种亚型，因此还需要增加个体化专科护理。
近日，Hepatology International杂志发表了一项通过生活方式干预MAFLD的综述文章。研究者结合既往和新近的证据，为成人MAFLD的生活方式管理提供临床指导。研究者还旨在通过“24小时”综合生活方式干预（包括饮食、运动、久坐行为、物质使用和睡眠）的特定视角，探索当代MAFLD生活方式干预的有效方法。
生活方式干预的目标研究者指出，提高饮食质量、增加运动、减少饮酒或戒酒以及戒烟对肝脏和机体具有多种益处。生活方式干预可以阻止MAFLD的进展，预防严重的肝损伤，在组织学上逆转MAFLD，并降低肝细胞癌的发病率。此外，生活方式干预还可以降低心脏代谢疾病的风险，降低心血管发病率和死亡率。
从以患者为中心的角度来看，改善生活质量是生活方式干预的主要目标。生活方式干预管理应由多学科护理团队（包括医生、营养师、运动专业人员、心理学家、护理人员和其他专职医疗专业人员）进行。
体重管理MAFLD的代谢功能障碍与脂肪组织过多、功能失调密切相关，因此减轻体重（特别是脂肪）是MAFLD管理的核心。体重减轻的幅度与肝脏相关结局的改善成正比。目前的指南建议体重减轻≥5%以减少肝脂肪变性，≥7%以缓解脂肪性肝炎，≥10%以消退纤维化。
然而，体重减轻≥7%~10%的目标往往难以实现和保持，只有不到三分之一的MAFLD患者在52周内通过生活方式干预减轻了≥5%的体重。此外，5%~10%的MAFLD患者体重指数正常（BMI，kg/m2；西方人群＜25 kg/m2，亚洲人群＜23 kg/m2），亚洲国家的中年人发病率最高。对于瘦MAFLD患者，体重减轻3%~5%可使50%的MAFLD消退，并可改善心脏代谢。
无论体重减轻与否，生活方式干预对健康都有好处。肝脂肪变性降低≥30%与MAFLD活动评分的提高相关，具有临床意义。体重减轻与肝脂肪变性的减少之间存在很强的相关性，通过生活方式干预，可以观察到肝脂肪变性相对减少≥30%，平均体重减轻≤5%。因此，在体重管理的同时，应采用适当的行为策略，强调减肥以外的健康目标，并根据患者的表现、能力和偏好量身定制目标。
饮食管理和吸烟目前，包括大型国际协会在内的临床管理指南都包含了针对MAFLD的饮食建议。所有指南都告诫不要饮酒，因为饮酒会影响纤维化和终末期肝病的进展，建议饮酒量低于风险阈值（女性20 g/d，男性30 g/d）或戒酒，特别是有严重纤维化（＞F2）和（或）中重度饮酒的患者。
在饮食方面，建议优先考虑通过热量限制减轻体重，加强抗炎和抗氧化饮食的摄入，以控制疾病的发生和进展。
此外，吸烟是各种慢性疾病公认的危险因素，包括心血管疾病和恶性肿瘤，这些都是MAFLD发病和死亡的常见原因。吸烟与慢性肝病（如慢性病毒性肝炎）的晚期纤维化有关。还有研究表明，吸烟与MAFLD患者的肝纤维化分期之间存在剂量依赖关系。事实上，西班牙最近的一项研究也显示，吸烟也会增加MAFLD患者的总体死亡率。
运动管理体育活动（PA）和久坐行为与MAFLD的发展有关。PA的增加与MAFLD风险的降低呈剂量依赖关系。在UK Biobank中，PA排名前四分之一的人患MAFLD的风险比PA排名后四分之一的人低61%。此外，每天增加的步数与MAFLD和肝脏疾病进展的概率降低有关。较高的PA量可能会限制进行性MAFLD的遗传危险因子（PNPLA3，rs738409）的表达。久坐行为和久坐时间也是MAFLD的独立预测因素，并表现出剂量依赖关系，每天多坐1小时，患MAFLD的可能性增加4%。
每天久坐时间≥7小时的个体比每天≤4小时的个体患MAFLD的可能性高34%。另外，每天久坐≥8小时可能会增加MAFLD的风险，且与PA水平无关。除了预防MAFLD的发生，中剧烈PA还与MAFLD消退有关。在大型成人队列中，35%的基线 MAFLD 病例（n=42 536）在5年随访中消退。在调整BMI和其他潜在混杂因素后，中度至剧烈PA与MAFLD消退相关，当PA频率≥每周5天时获益最大。令人担忧的是，与非MAFLD患者相比，MAFLD患者久坐不动的时间更长，更不可能达到推荐的身体活动指南，高达75%~80%的MAFLD患者身体活动不足。
睡眠管理很少有研究调查睡眠质量和睡眠时间对MAFLD的影响。一项综述纳入了5项横断面研究和1项队列研究，结果显示，睡眠时间短（＜5~6小时）的受试者发生MAFLD的风险增加19%。一项更大规模的队列研究证实了这一观察结果，平均随访时间为4年。与非MAFLD患者相比，MAFLD患者睡眠效率较差，白天小睡更频繁（＞30分钟），安眠药使用率更高，起床和就寝时间更晚。
虽然数据表明，达到 7~8小时的最佳睡眠和减少白天时间有助于预防 MAFLD。但睡眠对炎症过程的影响、激素驱动的食欲调节、代谢以及疲劳对身体活动和饮食选择的影响值得进一步研究。
总结与展望减重≥7%~10%是生活方式干预的核心目标；然而，即使没有减肥，通过改善饮食质量和锻炼，也可以从中获益。
MAFLD的生活方式干预应考虑“24小时”法，该方法纳入了饮食、身体活动/锻炼、久坐行为、吸烟、饮酒和睡眠的管理（见图1）。饮食管理重点在于能量摄入不足和改善饮食质量，尤其提倡地中海饮食，但实际应用应考虑不同的饮食文化。
图1. 关于MAFLD的24小时综合生活方式行为管理的建议 （图片源自文献）
增加体力活动和减少久坐行为可以预防MAFLD。最有力的证据建议每周进行150~240分钟的中等强度有氧运动。对于通过饮食和（或）药物方法减重的人，以及肌肉减少症患者，应优先考虑有氧运动之外的阻力训练，以减少骨骼和肌肉流失。有限的证据表明，睡眠对预防MAFLD很重要。
研究者指出，未来需要对MAFLD患者进行大规模的多学科试验，并进行长期随访，以便将该24小时综合生活方式行为管理建议扩大到基础的医疗保健中。此外，未来的MAFLD管理指南应考虑MAFLD的异质性和个体化的护理模式，从而更好地管理不断增加的MAFLD患者。
原文链接：Keating,S.E.,Chawla,Y.,De,A.et al.Lifestyle intervention for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: a 24-h integrated behavior perspective. Hepatol Int (2024). https://doi.org/10.1007/s12072-024-10663-9
