昨天，科室收治了了一位心肌梗死的老人，已经70岁了，他的两位女儿让我印象非常深刻，一直不放弃希望，坚持要抢救。可事与愿违，老人最终还是离开了她们。在问病史的时候，有一点让人感到奇怪，就是老人已经被诊断为高血压20余年了，可这20来年来，他一直没有使用降压药物。据他的女儿描述，平时血压控制的还可以。
20多年一片降压药没有吃过，血压还保持的不错，我想这会让大多数朋友感到不可思议。首先，这位老人到底是不是高血压病人，让人感到怀疑，但是从他的疾病诊断上来看，大概率不会错，要不然，我们无法解释他患上心肌梗死的原因。
其次，这位老人是如何一片降压药都不吃，还让自己血压正常的。据她的女儿描述，老人在生活方式上并不太注意，也很少锻炼，只不过在最开始诊断的时候，吃了点中药，就说把高血压彻底治愈了，以后就再也没有关注过，问到这里，张医生找到答案了。关于中医到底能不能治愈高血压，张医生不敢妄加评论，毕竟，这是一门超越科学，可以比肩哲学的学科。
但是，老人最大的失误，就是在之后的日子里，一直没有监测自己的血压，估计后来血压又高起来，也不知道，直到发生了心肌梗死。很多朋友看到这里就会感到疑惑，这么久的高血压，难道老人就一点感觉都没有吗？这是因为，现实生活中，相当一部分高血压病人是没有任何症状的。
这是非常可怕的一件事，想想看，升高的血压在慢慢的破坏我们周身的各个器官的功能，而我们却一点感觉都没有，直到并发症的出现。而我们说到的这位老人，恰巧就属于这种类型。所以，在生活中，即使没有任何症状，也要定期测个血压，也不麻烦，就是5分钟的事情，再忙也能抽出时间。
聊到这里，另一个问题就出现了，日常生活中，我们应该把血压控制在多少比较合适呢？目前认为，降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。不同指南推荐的高血压合并肥胖 / 糖代谢紊乱的降压目标值略有差异。
《中国高血压防治指南》建议高血压合并代谢综合征的朋友降压目标可考虑＜ 130/80 mmHg，如合并肾损害，血压控制要求更严格。高血压合并冠心病目标血压值＜ 130/80 mmHg，老年患者目标血压值＜ 140/80 mmHg；高血压合并脑卒中目标血压值＜ 130/80 mmHg，老年患者目标血压值＜ 140/80 mmHg；高血压合并心力衰竭目标血压值＜ 130/80 mmHg，但应＞ 120/70 mmHg。
高血压合并慢性肾病目标血压值＜ 130/80 mmHg，老年患者目标血压值＜ 140/90 mmHg；高血压合并慢性阻塞性肺疾病目标血压值＜ 130/80 mmHg，老年患者目标血压值＜ 140/90 mmHg；高血压合并糖尿病目标血压值＜ 130/80 mmHg，老年患者目标血压值＜ 140/90 mmHg；
近年来国内外指南对高血压控制目标有逐渐放松的趋势，但这里有相当一部分是代谢相关性高血压，鉴于代谢相关性高血压多合并多重代谢紊乱，有较高的心血管风险，血压达标十分重要，可将降压目标首先确定为＜ 140/90 mmHg，如患病的朋友比较年轻或能耐受，可以去进一步降低 ；但对于年龄大于65岁的老年朋友的降压目标可适当放宽，可设定为＜ 150/90 mmHg。 对于这类朋友还需要注意5个问题：
1、普利类或沙坦类降压药是代谢相关性高血压的首选用药，阿利吉仑和沙库巴曲缬沙坦也 因其具有改善代谢作用，有望成为代谢相关性高血压的治疗选择。但应避免这些药物的联合应用。
2、β 受体阻滞剂，就是朋友们非常熟悉的洛尔类降压药，它可能会降低胰岛素敏感性，对于高血压合并糖尿病的朋友可能掩盖其低血糖症状，一般不作为一线用药，但联合用药控制血压很有效，特别是在同时合并冠心病和心功能不全的治疗中仍建议使用。
高选择性 β 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等，及兼具 α、β 受体双重阻断作用的阿罗洛尔、卡维地洛，可考虑优先使用。特别是后者，对糖脂代谢影响较小。
3、噻嗪类利尿剂是降压治疗的基础， 可显著增加降压疗效，但噻嗪类利尿剂可能影响电解质代谢、糖代谢及嘌呤代谢，因此应注意避免长期、大量使用该类药物。氢氯噻嗪的使用剂量每天不要超过 25 mg。噻嗪类利尿剂联合沙坦类或普利类降压药，可降低其导致的低钾血症及影响糖代谢的不良作用。
醛固酮受体拮抗剂与沙坦类或普利类降压药联用可导致高钾血症， 应慎用。非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯长期使用可能导致男性乳腺增生等与性激素相关的不良反应，而选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮与性激素相关的不良反应则相对较少，但相应的降压作用也是减弱的。正如张医生所说的：凡是选择，都有代价。
4、对老年高血压病人应注意缓慢降压，避免过度降压造成意外，一般选用长效或缓释剂型降压药物，服用方便，依从性好，而且降压作用温和，血压波动小，有利于减少心血管不良事件。α 受体阻滞剂对血脂紊乱、糖代谢、胰岛素抵抗均具有改善作用，但老年患者更易出现体位性低血压，应特别注意。常见的有特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。
5、所有代谢相关性高血压朋友均应进行积极、持续的生活方式干预。多吃蔬菜水果、低盐摄入、低升糖指数饮食、低嘌呤饮食、 增加体力活动、限制酒精摄入，有助于降低体重、 改善伴随的代谢紊乱。
对肥胖性高血压朋友，生活方式干预不能减重 3% 以上者，可考虑使用减肥药物 ；但需要注意目前使用的减肥药物可能存在心血管病风险及其他不良反应，不宜作为常规使用。其他一些具有减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物（胰高血糖素样肽 -1 受体激动剂、二肽基肽酶 -4 抑制剂）、肾脏钠 - 糖转运子抑制剂（SGLT2 抑制剂）等显示出一定的减肥、改善糖脂代谢及协同降压作用，可以在合并糖尿病、肥胖的代谢相关性高血压治疗中选择使用。
特别需要注意的是，张医生可没说这些药物可以当作减肥药来使用，这是因为，咱们国内的食品药品监督管理局并没有把这些药物列为减肥药，因此，单纯使用这些药物去减肥，是违规的，张医生在这里特别声明，没有任何引导意图，甚至连具体的药名都没有提及，因此，不会承担任何相关责任。
对于合并血脂紊乱的代谢相关性高血压朋友，建议应用他汀类药物持续控制胆固醇水平。对于合并痛风和虽无痛风、但血尿酸超标的高血压病人，应给予降尿酸药物治疗。高血压合并高同型半胱氨酸血症者，可补充叶酸，有助于降低同型半胱氨酸水平及具有一定的降低卒中 风险作用。
对难治性代谢相关性高血压，在药物干预的基础上，可釆用代谢手术治疗 。代谢手术 具有明确的减肥、改善糖脂代谢紊乱、降低血压及改善远期心血管病风险作用。
