作者：医法汇

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案情简介

患者郑女士（69岁）因“进食后上腹部胀满不适，伴有嗳气”到职工医院就诊，行胃镜及病理检查显示为胃印戒细胞癌。一周后以“胃癌、高血压病2级、2型糖尿病、甲状腺术后、子宫切除术后、海绵状脑血管瘤术后、偏瘫”到矿业医院住院治疗，入院第4天在全麻状态下行剖腹探查、胃癌根治术。患者术后出现胃瘫，医院给予胃肠减压等治疗，后患者出现支气管炎急性发作和肺炎，住院45天后患者要求出院。

患者出院后即到市医院急诊科就诊，诊断为胃印戒细胞瘤根除术后（胃瘫）、严重复杂性感染、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、急性非ST段抬高型心肌梗死、室颤、糖尿病、高血压，10天后经抢救无效死亡。

患方认为矿业医院违反诊疗常规，术前未对患者进行胃镜检查，轻信前医院的报告；术后疏于护理，未能及时重视患者病情的发展，未进行及时治疗，造成了患者感染进一步恶化，从而导致了患者死亡，遂将矿业医院、职工医院及市医院三家医院起诉到法院，并要求矿业医院赔偿各项损失共计83万余元。

法院审理

诉讼中，患方申请对矿业医院的医疗行为进行医疗损害鉴定。

司法鉴定意见认为：患者入院当天，肺部CR检查显示：双肺纹理增多，模糊，诊断意见双肺支气管炎改变（必要时行CT检查），入院第17天上腹部CT检查显示扫描范围内左侧胸腔积液；入院第24天上腹部CT显示左侧胸腔内见弧形液体密度影，意见为左侧胸腔积液；入院第30天上腹部CT检查：双侧胸腔内见弧形液体密度影。入院第42天胸部CT显示：双肺纹理增多模糊，左肺部内可见斑片状阴影。诊断支气管炎伴左肺散在炎性病变。以上胸部影像学检查异常改变，在患者住院期间的病程中未有记录和处置记载，说明患者双侧支气管炎进展性加重未引起医院高度重视，医院术后围术期观察及处置存在过错，其过错与患者出院当日出现咳嗽、憋气，Ｉ型呼吸衰竭存在因果关系。

患者糖尿病史24年，入院当日查血糖10.60mmol/L，术中血糖12.23mmol/L，术后20次血糖检查中5次在10.0mmol/L以下，其余均在10.0mmol/L以上，尤其是患者肺部感染加重前后几天，分别为14.68mmol/L、13.96mmol/L、16.85mmol/L。纵观上述患者高血糖病情，病程记录中三级医师查房均未见对血糖检查结果进行记载、讨论和处置，没有及时请相关科室会诊，其临床后果与指南要求不符。医院对患者术前围术期的高血糖未做到谨慎注意义务，未给予及时早期血糖控制和调整，医院对患者血糖检查迟缓存在过错，其过错与后期肺部感染加重存在因果关系。建议医方承担的责任比例（原因力）为次要至同等责任范围。

矿业医院对鉴定意见有异议，但未申请鉴定人出庭接受质询。一审法院根据鉴定意见，综合考虑矿业医院的过错程度和患者的既往病史，酌情确定由矿业医院承担50%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计48万余元。

矿业医院不服，提出上诉。矿业医院认为，市医院也存在未对患者高血糖进行有效控制的过错，鉴定中心没有考虑市医院诊疗行为与患者死亡之间的因果关系。二审法院判决驳回矿业医院的上诉，维持原判。

法律简析

本案系医疗机构未尽注意义务引发的医疗纠纷。医疗机构的注意义务就是医疗机构及其医务人员应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。此处的“相应的诊疗义务”主要是指诊疗行为应当符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

医疗行为具有未知性、特异性和专业性等特点，评判医务人员是否尽到相应的诊疗义务不能唯结果论。医务人员的注意义务，不是普通的注意义务，是职业的注意义务，是要承担与他们职责和知识相对应的义务，是一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为避免患者受到损害的义务，是要承担与他们职责和知识相对应的义务。

注意义务是确保医疗行为合法性的重要依据之一，本案中的医疗机构即因其病程记录中没有对患者胸部影像学检查异常改变进行相应处置的记载，从而被鉴定机构认定对患者双侧支气管炎进展性加重未予以高度重视，术后围术期观察及处置存在过错，与患者出院当日出现咳嗽、憋气，Ｉ型呼吸衰竭存在因果关系，被法院判决承担了相应的赔偿责任。

本案中医疗机构被法院认定存在的另一个过错是未严格执行医疗质量安全核心制度中的三级医师查房制度。医疗查房是医院工作的核心内容和应尽职责。三级医师查房制度是指由分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师(副主任医师)－主治医师－住院医师。

医师查房不但要系统了解患者的病情变化，征求病人意见，听取医师、护士反映，检查医嘱执行情况及治疗效果，还要巡视所分配管理的一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见。纵观本案中患者的高血糖病情，医方的三级医师查房记录中均未见对血糖检查结果进行记载、讨论和处置。

术前和围术期合理的血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，严密的血糖监测及时调整降糖治疗方案，是保持围术期血糖平稳的关键，应当综合评估风险，建立围术期血糖控制的个体化目标。故此鉴定机构认定医方存在对患者术前围术期的高血糖未做到谨慎注意义务，未给予及时早期血糖控制和调整及对患者血糖检查迟缓等过错。

党的二十大提出“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命健康安全，医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的制度，医疗机构应当持续改进医疗质量，加强对医务人员的培训，使医疗质量安全核心制度真正融入到具体的诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地维护患者的生命健康权益。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）