最近我们收治了一个83岁的老太太，老太因为受凉感冒反复发热一周，最高体温达到39℃，咳嗽，扁桃体肿大，在当地医院抗炎治疗五天，体温略有下降，胸部CT提示双肺小结节，双肺间质性肺炎，肺大泡。血象提示白细胞和CRP都比较高。来到我们医院以后，考虑患者呼吸系统感染可能性大，先经验性使用三代头孢菌素，同时进行各项与发热相关的检查，比如新冠、流感、支原体、伤寒、结核、真菌等等抽血化验，并抽了血，进行细菌和真菌培养。住院两天，病人继续寒战高热，一度超过40℃，体质非常虚弱，心率快。

经过讨论，大家认为最好更换顶级抗生素泰能，并输注了两天丙种球蛋白。可即便如此，病人体温并没有下降趋势，跟家属提议做支气管镜肺泡灌洗，做基因检测，寻找特殊病原体。但考虑到病人体质，家属并不太能接受。第五天，老太说自己左边腋下以前有个小结节，现在好像长大了一点。我们查体发现确实腋下有个淋巴结，也就一点几厘米的样子。考虑到病人病因持续不明，请外科会诊后直接做了淋巴结切除活检，经过几天的等待，病理和免疫组化结果出来，令大家很是诧异，病人确诊为外周T细胞淋巴瘤。原来，病人持续高热，是因为淋巴瘤的B症状。

很多时候，我们习惯于用自己比较局限的亚专科的知识来判断病情，这个病人只是同时具有淋巴瘤这种全身性疾病的呼吸系统表现。发热、咳嗽、扁桃体肿大，肺部间质性炎症，血象高，我们就认为她大概率是某种不明病原体感染。实际上，很多淋巴瘤的发生与病毒感染有关，比如EB病毒。咽淋巴环和纵隔淋巴结受侵犯，也可引起疼痛、吞咽不畅、咳嗽、气促等局部症状。部分患者可有白细胞计数、血小板增多、血沉增快，个别患者可有类白血病反应，中性粒细胞明显增多。

在临床上，发热待查是令医生最头疼的一种诊断，因为发热原因实在太多太多了。我们需要根据病人病史，症状，查体来做一系列的检查，对病因进行一个个排除，从一些细微表现中寻找蛛丝马迹。有的时候，甚至需要考虑某种虫咬，比较常见的恙虫病，蜱虫病。恙虫病可引起寒战、高热、淋巴结肿大、肝脾肿大，甚至毒血症而昏迷。恙虫病有个典型特点是皮疹和皮肤焦痂，白细胞降低或正常，极少升高。而蜱虫病症状很不典型，最常见就是发烧、乏力、皮疹等，如果不结合蜱虫叮咬的历史，很容易被误诊。

从怀疑重症感染到最终确诊为外周T细胞淋巴瘤，给我的一点体会就是诊断一种疾病需要考虑多元论，而不是先入为主的认为就是自己专业的问题。此外，查体非常重要，很多时候我们过多的借助仪器和化验，反而忽视了最重要的体格检查。如果最初就发现淋巴结肿大，及时活检是不是可以早点诊断。还有一点提醒基层的民众，如果反复发烧如果超过一周都不退烧，千万不要在社区或小诊所一直输激素加抗生素，这样很可能会暂时退烧而掩盖病情，延误诊治。