作者：医法汇

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案情简介

患者孙先生中午饮酒后，出现意识不清，反复呕吐的状况，于次日6时左右到市医院急诊科就诊。体格检查：BP101/60mmhg，P115次/分，R18次/分，深昏迷，呼吸可闻酒精味，平车推入病房，查体不配合。压眶反射消失，双瞳孔正圆等大，光敏，直径3mm……初步诊断为酒精中毒？给予盐酸纳洛酮等进行护胃、催醒、补充葡萄糖促进酒精代谢等对症处理。

次日14时左右，患者因意识丧失半小时，再次就诊于市医院急诊科。体格检查：呼吸0次/分，意识丧失，抬入抢救室，双瞳散大固定，对光反射消失，直径5mm，口唇发绀青紫，舌后坠，四肢冰冷，无自主呼吸，心音消失，左侧胸部左下壁可见3cm*3cm青紫，于当日14时6分宣告死亡。经尸检患者系饮酒后意识障碍，引起气管、支气管呕吐物堵塞性窒息伴吸入性肺炎，导致呼吸、循环衰竭而死亡。

患方认为，市医院在诊疗过程中存在过错，起诉要求其赔偿各项损失共计64万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者就诊当日急诊病历记载处理意见及建议为用药观察，待抽血结果回示后进一步处理。除此之外，无进一步处理建议记录及其观察记录、交接班记录，病员去向记录，表明医方在留观过程后期表现不作为。患者饮酒过量，昏迷18+小时伴呕吐，深昏迷，压眶反射消失，属急性重度酒精中毒，医方未告知患者家属病情及可能出现的病情变化及注意事项，未履行告知义务。误导患者家属在不明进一步处置的情况下自行将患者在昏迷状态接回家中，导致患者死亡，院方的过错与患者死亡后果之间存在间接因果关系，原因力大小为次要因素。

一审法院认为，综合考虑患者就诊时的具体情况以及紧急程度，结合鉴定意见，确定由市医院承担30%的责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计20余万元。

患方不服，提起上诉。患方认为患者昏迷18+小时、意识不清，属于误吸呕吐物的高危人群，医生应该考虑到患者有误吸呕吐物的可能，应对患者进行必要的检查。医方只需进行必要的检查或留院观察，就可以避免患者死亡的结果，市医院的过错明显起了最致命的作用，故其原因力至少应是同等原因。医方认为患者的死亡原因系因其家人擅自将患者自行带离医院，导致患者误吸呕吐物窒息死亡。医院在本案中的瑕疵仅是因为缺乏留观记录，与患者的死亡并无直接的因果关系。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

急诊科是医院急症诊疗的首诊场所，更是一个特殊的科室，患者具有发病急，病情危重且进展迅速等特点。因此，急诊科是风险高、护理工作较重、医患纠纷较多的科室。急诊科实行24小时开放，承担来院急诊患者的紧急诊疗服务，为患者及时获得后续的专科诊疗服务提供支持和保障。

急诊科以急诊医师及急诊护士为主，承担各种病人的抢救、鉴别诊断和应急处理。所谓“留观”，顾名思义即留院观察，它是一个医学上的术语，分为门诊留观和急诊留观。急诊留观是医院急诊部门中的一类医嘱，不符合住院条件、但病情尚需急诊观察的患者，需有急诊值班医师的医嘱，方可留观察室进行观察。根据规定，急诊患者留观时间原则上不超过72小时。

医院急诊实行首诊负责制，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者，确保急诊救治及时有效。急诊留观是确认医疗行为成功，保障患者生命安全的最后一道保障，如果医疗行为失败，在留观时被发现，医护人员就可以给予患者及时的救治，挽救患者的生命。因此，急诊医师和护士应当严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。

急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，内容包括病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等，且急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊留观记录是急诊病历的组成部分，是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。在医疗损害责任纠纷案件中，病历是医疗损害鉴定最重要的书面证据，鉴定机构需要根据患者的病历分析医方的医疗行为是否符合诊疗规范，本案中医疗机构的急诊病历没有对急诊患者的建议记录、观察记录及交接班记录，也没有记载患者的具体去向。不但违反了病历管理制度、而且违反了首诊负责制度以及值班和交接班制度等医疗质量安全核心制度，故此被法院认定存在医疗过错。

纵观本案，医疗机构除了要严格遵循医疗质量安全核心制度之外，加强与患者的沟通亦不可忽视。由于医疗行为具有高度专业性的特点，导致医患之间的信息极不对称，因此医疗告知义务在此时就展现了其必要性。医务人员需要履行告知患者本人或者其家属与患者治疗疾病相关的信息，使患者知晓并取得患者同意的义务。其目的就是为了保障患者的权益，使患者能够充分了解与自己病情相关的医疗信息，并在自己真实意思的基础之上做出决定。如医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，则医疗机构应当承担相应的医疗损害赔偿责任。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）