原创 燕六十三 叶檀财经
长期征集
日子很难,生活不容易,每个人都有自己的苦,有苦说不出的感觉,受苦的人最懂。
和吃苦相比,有苦难言,无人问津,可能比苦本身还难受。
重生之后,叶檀老师变了很多,变得能吃苦,吃自己的苦,吃别人的苦。
她说,有苦我们一起分担。
每周六,叶檀老师都会亲自回复,并在公众号上发出,有苦难言的朋友,如果你也想和叶檀老师倾诉,把你的故事,发送到邮箱yetanbusiness@163.com,叶檀老师看到,一定会回复。
记住,这世界还有人,关心你,在乎你,理解你。
文/燕六十三
医保意味着什么?
过去,涉及医保相关的话题,我们更多站在第三方角度理解观察,没有太多的代入感,自从叶檀老师生病,我们对这类话题,有了新的感悟。
陪叶檀老师去医院的时候,每一个角落都在上演人间悲喜剧,除了生命和情感因素之外,主要围绕着经济因素打转。
对于癌症这样的大病,治还是不治,本不应该是一个选择,但对于条件不好的家庭来说,为了活,所付出的代价,是需要仔细考量的。
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生命被金钱度量,可能是人间最痛苦的事情。
能不能不让生命被金钱度量?2024年7月,北京大学发展研究中心李玲教授接受凤凰网采访,再次倡议免费医疗,引发轩然大波。
李玲教授近十几年来以医疗保障方面的言论著称。她是国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、是国内最早提出政府主导公共卫生医疗的学者之一,她一直倡议中国建立免费医疗制度。
支持者大力鼓掌,认为这才是美好社会的标配,让所有人都能摆脱金钱对生命的桎梏。
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放眼全球,“因病致贫、因病返贫”几乎是所有国家普通人人生跌落的主要原因之一。北欧、英国公费医疗体系的这些瑕疵的珠玉在前,拥有众多拥趸。
反对者认为这就是乌托邦,医疗费用居高不下,画一个大饼无需多少成本,落到实处就是天价账单,哪个国家能长期支付得起?
在中国,地方财政压力已经台面化,医保资金越来越不宽裕,约束条件不断紧缩的局面下,医疗保障问题更加激化。
这样,还要全民免费医疗?
老龄化社会 不免费都捉襟见肘
医保帐篷盖不住所有人
2006年夏天,中国“新医改”在大众的期盼和百家争鸣声中启程,一路荆棘、步履蹒跚。
一个人口大国叠加老龄化、区域发展失衡、公共财政转型,同样的一块蛋糕如果做不大,你多了他就少了,区域之间、城乡之间、公私营部门之间利益鸿沟巨大。
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治疗的时候,我们发现有三类人医疗获得感很强,体制内的中高阶人士,他们不必为治疗费用发愁;拥有大额国际商业保障的人,治疗费由保险公司兜底,非常轻松;创业成功、投资成功的高收入群体,靠投资收入实现了医疗自由。
除了这三类人,普通人都要依靠政府基础保障。这些保障带来的安全感,并不足以掩盖人们的内心担忧,不少家庭不得不在生命和金钱之间来回极限拉扯。
从人数来说,中国基本实现了全民医保。
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中国医保大致分成职工医保和城乡居民医保两大块。据医保局数据,截止2023年底,城镇职工参保3.5亿人,城乡居民参保者为10.1亿人,合计约为总人口的96%,基本做到了全覆盖。
如果把整个医保体系看做是一个大帐篷,十几亿人挤在帐篷里,每天经历风吹雨打,几番严寒酷暑,一些人头顶上的帐篷势必会出现磨损,甚至漏个大洞。
这时候,就需要源源不断的医保基金来修修补补,让这个大帐篷能够持续遮风避雨,防寒保暖。
大帐篷的购买和维修金,也就是医保基金,收支如何?
总体可控,局部失重。
2024年4月,医保局公布了《2023年医疗保障事业发展统计公报》,公报显示,当年基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为33355.16亿元、28140.33亿元。
算当年账,2023年当年收入减支出,结余5039.59亿元;算历史账,累计结存33979.75亿元。
3.4万亿看似很多,但借用银行或者保险行业类似的拨覆比等概念,其实还是很紧张,一年支出2.8万亿,累计的这3.4万亿,只够吃一年多。如果当年医保收入出什么岔子,水位很快就会见底。
从结构来看,职工医保这部分,现状尚可,未来堪忧。
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2023年,职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入22880.57亿元,支出17717.80亿元,年末累计结存26405.89亿元。
2.64万亿结余的未来,有着老龄化的严酷背景。
职工医保由在职职工缴费,退休人员不缴费,但使用的时候刚好倒过来。随着退休人员数量的增多,在职人员增长的放缓,职工医保的天平在逐渐向退休人员,朝支出侧倾斜。
据《第一财经》8月1日披露,十多年来,职工医疗保险制度中的退休人员以每年300万左右的速度增加:
2013年,退休人员为6942万人;
2014年为7255万;
2017年突破了8000万;
2022年达到了9026万;
2023年,退休人员增加超过900万,达9996万;
2024年将突破1亿人。
存缴关系的逆转,造成的冲击显而易见。
职退比是存缴关系的核心指标,指在职职工人数与退休职工人数的比例,比值越低,存缴压力越大。
2013年,职退比为2.95,之后几年徘徊在2.8上下,2022年回落到2.76,2023年降为2.71。
2.71个在职职工负担一个退休职工,还算有余力,但十年后,二十年后,长久期呢?
2023年,华东师范大学公共管理学院教授路锦非等在《华中科技大学学报》发表了一篇论文《人口负增长与养老金制度高质量发展———基于宏观制度与微观待遇视角的分析》,测算了2020〜2050年我国职工基本养老保险参保在职职工人数、退休职工人数及职退比的发展趋势。
数据显示,职退比从2021年开始下降,将从2.65(即2.65位在职职工赡养1位退休职工)下降至2050年的1.11。
一个在职员工,养一个退休员工,比现在的日本养老还可怕,这个结构,无法和谐。
这也是为什么现在提出要自愿退休,延长退休年龄,改革个人账户的迫切所在。
刚才从横向剖析,从纵向再剖析一个维度,会发现不同地区的当下压力各不相同。有的地方有点余粮,有的地方已经火烧眉毛。
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根据医药政策研究专家张自然博士整理的《2020年各省份职退比》数据显示,目前,经济发达的地区在职职工多,当下压力小,欠发达地区或老龄化程度高的地方,当下的压力相当的大。
① 广东经济发达,职退比最大(7.36)
② 位居广东之后的分别是北京(4.5)、福建(4.2)和浙江(4.1)
③ 西藏(3.6)和山东(3)
④ 职退比中位数是陕西2.54,其次是江西(1.81)、天津(1.84)、青海(1.92)和内蒙(2),职退较低的地区都是人口净流出和老龄化严重的地区
⑤ 东三省的黑龙江(1.24)、辽宁(1.44)和吉林(1.65)职退比最小
但发达地区基金使用量大,压力同样山大。2024年2月28日,《财新》发表文章,2021年山东、天津、广西居民医保基金赤字分别为11.7亿元、7.97亿元和9.84亿元。
山东是经济发达省份,天津是直辖市,这样的地方开始出现赤字,未来的压力可想而知。
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根据路锦非文章的测算,从2027年开始,基金当期收入将小于当期基金支出,基金出现当期收支赤字1163.66亿元,开始消耗基金累计结余,到2034年累计结余或耗尽。
2034年之前,必须想方设法把漏洞补上,让车子回到正常的轨道上去。
如果每年都是2023年
如果每年住院大爆发 怎么办?
2023年,医保花费特别高。
根据第一财经梳理的近年医保统计公报数据,全国基本医疗保险(含生育保险)基金总收入从2018年的2.14万亿元增加到2023年的3.35万亿元,上涨了56.54%;支出从1.78万亿元增加到了2.82万亿元,上升了58.43%。
以6年的维度来观察,支出比收入高了1.89个百分点,还能够承受。
如果锁定在2023年,情况就会不同。2023年之前,基本医保累计结存一直保持上升态势,但2023年上升的趋势被打破了,基本医保累计结存从4.26万亿元大幅下降到3.4万亿元。
这一年,无论职工医保还是居民医保,支出速度都很快。
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先说,职工医保部分。
2023年,职工医保基金(含生育保险)收入同比增长10.3%,支出增长16.4%。支出比收入快了六个百分点。
从医保局的统计来看,2023年,职工医保的使用次数和单次费用均有较大幅度的提高。
2023年职工参保人员待遇享受人次为25.3亿人次,比上年增长20.2%,增长幅度是过去5年最快的,甚至超过2021年的特殊时期。
从住院次数来看,好像人们突然集体得了什么“重病”都需要住院,2023年职工医保住院次数达到8000万人次,远超疫情期间年份。
这到底怎么回事?
从结构来看,2023年,职工医保参保人员住院率21.86%。其中,在职职工住院率为11.93%,退休人员住院率为49.02%。
作为对比,2022年的情况是,职工医保参保人员住院率17.6%。其中,在职职工住院率为10%,退休人员住院率为38.6%。
退休人员的住院率一年提高了10%以上,这是一个非常夸张的数字。
在职员工的数量为2.7亿,12%的住院率意味着有3200万在职员工消耗了住院医保。
接近1亿人的退休人员,49%的住院率,总体住院人口为4900万。也就是说,2023年,退休人员在住院方面的人口比重已经提高到了60%。
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常识告诉我们,退休人员单次住院费用大概率高于在职职工,因此,算起来退休人员在住院领域,占用费医保支出比例可能超过60%。
考虑到职工医保里的统筹基金主要用来支付住院等费用,因此在住院率快速提高的情况下,统筹基金的支出速度应该快于整个职工医保。
事实上也是如此,2023年职工基本医疗保险基金统筹基金支出11652.77亿元,比上年增长21.9%。
根据第一财经的计算,2023年,退休人员虽然只占到职工参保人员的26%,但在医疗机构发生费用却占到了近50%,如果加上药店购药费用,退休人员2023年医药总费用约有1万亿元。
2023年的高住院率或者高支出增速还会继续么?
只能预估一下。
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2024年8月5日,国家医保局公布了2024年上半年的数据。统筹基金收入13449.44亿元,统筹基金支出10050.86亿元。统计口径不同,跟去年没法比,医保局明确说,从2024年起,我局公布数据为基本医疗保险统筹基金收入、支出,不含职工基本医保个人账户收入、支出。
我们只能用最简单的上半年数据乘以2计算全年,统筹基金收入高达26898.88亿元,跟去年16580.30亿元相比,大涨62%。
这真是个大魔法。看来,个人账户转统筹账户,提高缴费基础,严厉收缴,起到了奇效。
要知道,前4个月数据还挺一般的。
根据6月15日《每日经济新闻》计算,2024年前4个月,职工基本医疗保险基金统筹基金收入5654.89亿元,去年同期统筹基金收入5524.31亿元,增长不过了2.4%。
看来职工医保今年比去年好过,居民医保一如既往的紧张。
2023年是后疫情时代第一年,退休人员大量住院可以理解,2024年不再继续,算是回归常态。
有关方面心有余悸,为了维持医保运行,为了让资金使用更有效率,个人账户纳入统筹部分增加是主要改革方向。换句话说,别只盯着自己的个人账户,主要靠互帮互助。
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2021年底,社会统筹基金是1.8万亿元(含生育保险),个人账户基金1.2万亿元,二者合计将近3万亿元之巨。
统筹资金紧张,个人账户基金增长倒是很快,又用不了个人的,干着急。
办法就是提高统筹部分,大家来做贡献。2020年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》,是建立医保制度以来发布的级别最高的文件,第二年国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号文),主旨是“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制”。
所谓的共济制度,一是实现个人账户“家庭小共济”,家庭成员之间共享;二是“门诊大共济”,调整个人账户计发办法。
改革后,在职职工原来单位缴费中划入个人账户的部分纳入统筹基金,建立门诊统筹基金;退休人员还是不缴费,统筹基金划入个人账户部分平均大约降至2%左右(大致相当于平均养老金的2.5%左右,各地略有差异),下降的部分进入并建立门诊统筹。
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统筹多少、个人账户留存多少涉及巨大的利益,争议层出不穷。个人账户留存多的人,总觉得自己有点吃亏。但从大账上算,国家卫健委统宣布,以2021年的门诊费计算,个人账户人均结余,能满足每人10次的门诊支出。对老年人、慢性病人有利。
按照规划,各省须在2021年底出台办法,具体到地市统筹区层面,可设置3年左右过渡期,2023年、2024年统筹账户收入增长快,可以理解。
跟职工医保相比,近年来居民医保一直是“紧平衡”。
2023年,居民医保基金收入10569.71亿元,支出10457.65亿元,当期结存112.06亿元,累计结存7663.7亿元。
112亿的结存,是5年来最少的。
居民医保基金结存变少,和职工医保的原因类似,是医保人次、住院率大幅上升的结果。
据医保局数据,2023年,参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次,比上年增长21.1%;居民医保参保人员住院率为20.7%,次均住院床日8.8天,次均住院费用7674元。
有人认为,三年疫情是不是让医保有窟窿,这无法证实也无法证伪。从公立医院的资产负债率看,负债是提高了。
根据国家卫健委公布的数据,2021年全国医疗卫生机构的总负债率为42.56%,其中公立医院总负债额约2.33万亿元,资产负债率为41.9%;2022年,中国有2400多家公立医院出现亏损,全国医疗机构的总亏损金额达1万亿,很多医院包括三级医院入不敷出。
有一点需要强调,疫情中使用的经费很大一部分来自特别国债,或由地方财政承担,跟财政和地方政府负债相关,明面上与统筹账户关系不大。
医保如此重要
为什么有的农村居民会放弃?
相比起来,职工医保还算有保障,城乡居民这块摇摇晃晃的。
一方面是参保人数大幅下降。
2023年7月10日,国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》,截至2022年底,参加城乡居民基本医疗保险(居民医保)的人数是98349万人,比2021年底减少2517万人。
第二年还在大幅下降。2024年7月25日,国家医保局发布数据,2023年年底,城乡居民基本医疗保险参保96294万人,简单计算,相比2022年底人数下降了2055万人。
跟14亿人相比,2517万人、2055万人似乎没什么,却是往年的10倍左右。
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《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》显示,从2019年起,居民医保的参保人数已经连续4年下降,加上2023年,就是连续5年下降。
下降幅度逐渐上升,2019年、2020年、2021年和2022年分别同比减少0.3%、0.8%、0.8%和2.5%。下降人数一般在百万级别,2000万以上实在让人担心。
另一方面,居民医保结存不多,地方财政紧张,想补贴也有心无力。
近几年,除了2020年,其余四年的居民医保基金结余率均低于10%,最紧张的2021年结余率为4.40%,居民医保基金比职工医保紧张多了。
居民医保的一部分要靠各级财政补贴,走的是财政线。2023年7月,新华社报道,国家医保局、财政部、国家税务总局日前发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,明确2023年居民医保筹资标准为1020元,其中居民医保人均财政补助标准提高30元,达到每人每年640元,个人缴费标准提高到达到每人每年380元。
按照2023年9.6亿参保人数计,财政补贴6000亿人民币以上,这不是一笔小数字,尤其在房地产市场下行,地方财政紧张的背景之下。
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中央财政进行分档补助,对西部、中部地区省份分别按照人均财政补助标准80%、60%的比例给予补助,对东部地区省份按照一定比例补助。
2023年12月30日,《健闻咨询》的文章表示,地方经济条件不同,中央和地方各级财政补助比例不一。如吉林省明确,2023年,中央、省和市县财政分担比例为6:2.4:1.6,在640元中中央财政384元,省级财政153.6元,市县财政102.4元。其中,延边地区享受国家西部大开发优惠政策,中央、省和市县财政分担比例为8:1.2:0.8。
农村有巨大的医疗需求无法得到满足,目前的财富和资源又非常紧张,到了2023年,医疗需求大释放,大家有病去医院,医疗费用反倒上升了。
真是一个大难题。
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城乡居民医保人数多、缴费少、参保率低。截至2022年底,居民医保(98349万人)是职工医保(36243万人)参保人数的2.7倍,对应的医保资金总量(收入10128.90亿元)只有职工医保(收入20793.27亿元)的一半。
根据目前的规定,城乡居民医保的报销比例比职工医保低,在面临重大疾病的时候,这一点会体现尤为深刻。
因此,承受不起巨额医疗负担,放弃治疗的悲剧,大多发生在城乡中低收入阶层,以及没有医保的患者身上。
不过,无论如何,有医保终归有了一份保障,还有政府补贴,可为什么这两年却总传出一些农村居民退保的新闻?
这里面就牵涉到费用上涨的问题。
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2006年新农合个人缴费标准为10元,财政补贴每年不少于20元;2010年,新农合个人缴费标准为60元,财政补贴每年不少于120元;2023年,城乡居民医保个人缴费标准为380元,人均财政补助每年不低于640元,个人账户里1020元。
380块不是大钱,但对于一个农村家庭来说可能是不小的负担,正常情况下两个老人、两个大人、两个孩子,18岁以下孩子220元,一年共缴纳1960元,假如一个农村家庭收入在20000元,占比大概在十分之一左右。
费用上涨速度快,又按照人头来,乡镇天天催,感受就会不好。
2022年和2023年全国两会期间都有人大代表建议,“合理控制城乡居民基本医疗报销个人缴费标准增幅,3~5年提高一次标准”。国家医保局两次公开回复,承认问题存在,表示将推动居民医保缴费调整与社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。
再加上一些居民缴纳的医保费用年底清零,传统观念认为不生病,医保花钱就是白瞎,于是,有人开始盘算着退费。
2024年1月,《中国新闻周刊》报道,湖南西部某村一位村干部说,当地拒绝缴纳城乡居民医保的人数正在逐年递增,就附近乡镇而言,未缴纳人数的比例可能占到30%左右。因为要完成指标,基层干部只能不停催缴,缴不上来,自己被罚款数百元不等。
为了增加缴费,不少地方延长了缴费期限,缴费者有奖,不续缴者受罚,甚至把缴费和孩子能否考公等联系在了一起,让人想起当初用鸡蛋粮油鼓励打疫苗。
奖励政策五花八门。
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2024年8月,发布了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》,各地开始奖励“零报销”参保人,和连续缴费的参保人。
《意见》明确,从2025年起,对连续参加居民医保满4年的参保人员,之后每连续参保1年,可适当提高大病保险最高支付限额;对当年基金零报销的居民医保参保人员,次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励,原则上每次提高限额均不低于1000元,累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。
《三湘都市报》具体计算了湖南参保居民的情况。目前湖南居民医保大病保险封顶线为40万元,累计提高报销额度最高为8万元(40万×20%),即大病保险封顶线叠加奖励额度后最高可达48万元。
如果,张三从2025年起连续第10年参加居民医保,且第7、8、9年连续3年没有报销过,以每次提高大病保险封顶线额度1000元的最低标准计算,第10年张三获得连续参保奖励额度为(10-4)×1000=6000元,获得零报销奖励额度为3×1000=3000元,那么,张三十后大病保险封顶线为409000元。
如果张三居民发生大病报销突破了封顶,并使用奖励额度后,前期积累的零报销激励额度将清零。
如果张三断保了,再次参保,比如第11年中断参保,第12年再次参保时要要重新计算连续参保年数,但前期积累的连续参保奖励额度6000元仍保留。
这就像一个游戏里面的打怪升级,一个个通关,总之就是鼓励你参保续保少用保甚至不用保。
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当然,农村居民参保人数下降不全是因为费用上升,还有两个原因:
一些农民朋友进城,从城乡居民攻保改为缴纳职工医保;
剔除重复参保。从国家医保局成立以来,重复参保累计减少超过4000万数据,仅2022年就处理了重复参保超1600万。
总的来说,农村医保费用上升,农民在患大病时获得感不够强,个人帐户看到的还不够实,让一些人退出。
尊重居民心理和实际账户
有获得感 当然愿意缴
我们不能假设人人都会为了未来的理想而奋斗,人性常常是算小账的。
比如,职工医保统筹部分增加,个人账户肉眼可见的下降,哪怕知道门诊可以部分报销,但损害了每个人的心理账户,恐怕不是一件让人开心的事。
还有,农村居民害怕新农合年底会“清零”。虽然农村合作医疗保险不存在“清零”机制,当年缴纳的费用有剩余,会累积到下一年度继续使用。但参保人员需要每年按照规定的时间和标准缴纳保险费用,以确保能够持续享受医保待遇。
资金可以延续,不续缴就没的用,在有的农民朋友眼里大概跟清零差不多,就象收了一笔税,而不是保险。
有两会代表和委员提出来过,但答案比较模糊。
2023年2月16日,抚顺市医保局答复市十七届二次会议第106号建议,对麻桂春代表《关于取消新农合年底清零》建议的(第106号)的答复,提及医保制度和新农合的优势,无一字提及清零。
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在答复中,与清零相关的是这几句话:
为确保全市居民医疗保险缴费工作顺利完成,维护社会稳定,按照全民参保计划,我市已参加职工基本医疗保险之外的所有城乡居民均应参加城乡居民基本医疗保险。城乡居民医疗保险按国家规定,实行一年一缴费,缴费当期享受待遇。
既然是一年一缴、享受当期待遇,估计财务上也是一年一结,第二年重新再计。
对于大众来说,参加医保的目的是大病和慢性病可以得到救治,不会因病致贫因病返贫,在工作地可以异地医保最重要,至于感冒时可不可以用医保买药,门诊报几块钱,也重要,但肯定不算太重要。
不同的医保,待遇大不相同,保障程度上有不同的梯度。越是大病时有保障,大家也就越愿意投保。
根据7月29日《21世纪经济报道》的数据,职工医保住院费用目录内基金支付比例84.6%;参加居民医保人员医保住院费用目录内基金支付比例68.1%。很明显,职工医保的保障度要好于居民医保。
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医疗保障最好的还是中高阶的公务员和规范的有实力的企业职工。
公务员属于职工医保的大范畴,但在医保待遇上享有一些特殊的规定和补充。既有统筹基金和个人账户,还有补充险,一般按照工资基数的6%缴纳,其中2%进入公务员统筹基金,用于住院或者门诊报销使用,其中目录内的费用,医保报销后剩余的费用再报销80%;目录外的费用报销50%。综合算下来,报销比例可以达到98%左右,甚至更高。
没听说过公务员断交医保的,不可能。
一方面因为体制内收支体系统一,另一方面报销比例、金额多于普通城镇职工,财政是否困难通常不影响公务员的医保支出,获得感比较强。
规范而有能力的大企业,索性直接为员工购买商业保险,在基础医保之外,再加上一重保险,基本可以实现看病自由。
让人乐意交医保,最好的办法莫过于尊重人性,让人看到自己的实际账户和心理账户都在上升,心里偷着乐。
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一个人在遭遇疾病难关的时候,庆幸自己当初加入了医保。只要有这样的感受,就不怕大家没有参保的积极性。我现在就很庆幸加入医保,并且希望当初买了更多的保障。
参保给一箱苹果,不参保就不给苹果,升级打怪将1000块钱,这样的办法只切中了人性的小部分,有作用,但不大。
到医院去看看,就知道医保是人生必不可少的一大保障。
生老病死,医保全部涵盖,一个人在人生的旅程中,总有一段能感受到医保的重要性,更能切身感受到公平的重要性。
(免责声明:本文为叶檀财经据公开资料做出的客观分析,不构成投资建议,请勿以此作为投资依据。)
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