乳腺癌，是中国女性发病率最高的癌症。随着医疗技术的不断进步，乳腺癌的治疗手段也越来越多样化，然而手术治疗仍然是最重要的治疗方式之一。那么，乳腺癌的手术都得切除乳房吗？什么是保乳手术？它和乳房切除手术又有什么区别呢？本文将为您详细解析乳腺癌手术的类型，揭开这些疑问的面纱。
1 乳腺癌的手术有哪些类型？
乳腺癌有多种手术方式，手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分[1]。不同类型、不同病程的乳腺癌以及有无转移的乳腺癌，其手术的方式是不同的。通常来讲，我们所说的乳腺癌手术包括以下几种[1]：
1）乳房切除手术
切除乳房的乳腺癌手术方式有乳腺癌根治术、扩大根治术及改良根治术。传统根治术中采用的乳房切除术需同时切除胸大小肌，创伤大，并发症发生率高，已被改良根治术所取代。
在改良根治术中，主要是切除乳腺组织和大部分腋下淋巴结，只有当胸肌受累时才需切除部分或全部胸肌。而且目前的改良根治术已发展为保留皮肤的乳房切除+乳腺重建手术，两者治疗效果类似，但后者美容效果更好。
2）保留乳房的手术
即切除部分乳房，通常只需要切除乳腺肿瘤和围绕在肿瘤旁的一小部分正常组织，也叫做保乳手术。患者在接受保乳手术后，通常需要进行放疗来杀灭可能残存在乳房中的癌细胞。
3）腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分，主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
腋窝淋巴结的外科手术包括乳腺癌前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。通常情况下，如果患者乳腺癌前哨淋巴结活检阴性，可以免除腋窝淋巴结清扫；而如果前哨淋巴结活检阳性，则可能需要继续进行腋窝淋巴结清扫。
4）乳房修复与重建
除了疾病治疗相关的手术，乳房修复与重建也是乳腺癌手术的一种。这是一种整形外科的手术，主要是对乳房切除后的乳房缺损与保乳术后的乳房畸形进行再造和修复，利用自身组织或假体重塑乳房外形。
2 保乳手术有哪些特点？哪些患者可以进行保乳手术？
在乳腺癌的手术中，大家最关心的可能还是保乳手术和乳房切除术的区别。毕竟切除乳房后导致的乳房缺失、胸部外观改变，可能会给患者带来很大的心理创伤。那么，保乳手术有哪些优缺点呢？哪些患者可以进行保乳手术呢？
通常，相比乳腺全切除术，保乳手术的切口更小，对患者的身体创伤也更小。而且，保乳手术保留了患者的乳房外形，对患者心理影响也较小，使其在术后能够保持较好的生活质量。
虽然保乳手术有诸多优点，但并不是所有患者都适用的。一般能进行保乳手术的都是相对早期的乳腺癌，主要包括[2-3]：
·早期乳腺癌，且有保留乳房需求的患者。
·临床Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤最大径≤5cm，且术后能够保留适宜的乳房体积和良好的乳房外形的患者。对于多病灶的乳腺癌，当病灶为有限数目（如2~3处），经过评估，在确保切缘阴性及外形可接受情况下，也可尝试进行保乳手术。
·临床Ⅲ期（炎性乳腺癌除外），经新辅助化疗降期达到保留乳房标准的患者也可以考虑，但要慎重。
而对于以下患者，目前的指南共识是不建议采用保乳手术的。比如[2-3]：
·妊娠期并需要接受放疗的患者。
· 病变广泛，且难以达到切缘阴性或理想的保乳外型的患者。
·存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶的患者。
· 炎性乳腺癌患者。
·多次切除仍持续切缘阳性的患者。
当然，有些患者虽然可以进行保乳手术，但因为担心癌细胞清除不彻底影响到生存等原因而拒绝进行保乳手术的，医生也会充分尊重我们患者的意见。总之，在选择手术方式时，我们可以与医生进行充分的沟通和讨论。医生会根据每位患者具体的肿瘤情况、身体状况和治疗意愿等因素综合考虑，为患者制定最适合的个性化治疗方案。
3 保乳手术到底安全吗？会不会很容易复发？
可能有些人觉得，对于肿瘤，手术切得范围越大，就切除得越干净。这其实是一种误区。
乳腺癌是一种全身性的疾病，手术仅能切除局部病灶，生存期最大的影响因素是有无远处转移，全身性治疗才能解决转移的问题。现代乳腺癌手术已经越来越强调乳房外形和功能的保护，合理切除范围，以最小的伤害得到最大的获益，才能获得更好的生活质量。
乳腺癌的保乳手术已经是一种非常成熟的治疗方式了，具有保乳条件的患者，也是可以放心选择保乳手术的。目前，在欧美等发达国家乳腺癌的保乳率可达60%或更高[4]。有研究表明，同样病期的乳腺癌，对于符合保乳手术适应证的患者，保乳治疗和乳房切除术后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2% ~ 3%，后者约为1%，其实差别并不大[3]。而且，随着技术的进步，近年来保乳治疗的5年局部复发率呈现出继续下降的趋势。
此外，保乳治疗的患者一旦出现患侧乳房复发，仍可接受补救性全乳切除术±乳房重建，并获得较好的治疗疗效[3]。
总结
乳腺癌的手术有多种形式，保乳手术与普通手术各有利弊，适用于不同的患者群体。患者应在充分了解各种手术方式的特点和优缺点的基础上，结合自己的实际情况和医生的专业建议做出选择。无论选择哪种手术方式，术后定期复查和随访都是降低复发风险、提高治疗效果的重要措施。最后，面对乳腺癌这一挑战，大家一定要保持积极的心态和乐观的精神，相信在和医生的共同努力下，我们一定能够战胜病魔，重拾健康和美丽。
参考文献
1. 国家卫生健康委员会医政医管局. 乳腺癌诊疗指南(2022年版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2023, 45(10):803-833.
2. 中华医学会外科学分会乳腺外科学组．早期乳腺癌保留乳房手术中国专家共识（2019版）[J]．中华外科杂志，2019，57（2）：81-84．
3. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 （2024年版）［J］. 中国癌症杂志, 2023, 33 (12): 1092-1187.
4. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会 . 保留乳房治疗专家共识（2020年版）［J］. 中国癌症杂志, 2020, 30 (11): 912-968.
责任编辑：研小茜
排版编辑：展思懿
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