编者按

急性缺血性卒中是一种严重的脑血管疾病，致残率、死亡率高。目前，静脉溶栓是急性缺血性脑卒中再灌注治疗的主要措施，通过溶栓恢复脑供血，可最大限度地减轻患者的神经功能缺损，改善患者预后。替奈普酶（TNK）作为新一代溶栓药物相比阿替普酶（tPA）具有更高的纤维蛋白特异性和更长的半衰期，可数秒内推注给药，操作简便，有望成为更优的一线溶栓药物。此次CSA&TISC 2024大会上，本刊特邀复旦大学附属华山医院程忻教授结合其团队研究成果，就TNK的优势和最新研究进展等问题进行了专访。

《国际循环》：与传统溶栓治疗相比，TNK静脉溶栓的机制和优势是什么？

程忻教授：TNK即替奈普酶，它是在tPA结构基础上三个位点氨基酸被替换，替换以后的最大优势是将tPA的半衰期从原来的4~5 min延长到20 min以上。所以，临床使用中只需进行一次性团注。这也是为什么尤其是在疫情期间，为了减少和患者的接触，美国或者欧洲国家大量超适应证使用TNK的原因。而且这样的简便操作更适合转运患者，以及需进行血管内治疗的患者，一次性推注就可成功溶栓，这是TNK最大的优势。

此外，在药理学方面，TNK与纤维蛋白结合的特异性更强，抗纤溶酶原活化物抑制剂（PAI-I）活性更强。因此，理论上而言它的药效应更强，出血风险应更小，但这两点还有待于更多的研究证实。

《国际循环》：目前国内外指南中，对于TNK静脉溶栓有哪些推荐？主要适用于哪些患者？

程忻教授：目前，国内外已开展多项有关TNK对比tPA的非劣效研究，例如最早的2022年发在《柳叶刀》杂志上的AcT研究，2023年发在《柳叶刀》杂志上的TRACE II研究，还有英国学者完成的ATTEST 2研究，包括勃林格公司作为申办方在中国开展的ORIGINAL研究，以及Mark W Parson教授完成的TASTE研究，以上这5项非劣效研究，均证明对于发病4.5小时时间窗内的患者，TNK非劣效于tPA。所以，现在时间窗内的患者即发病4.5 小时以内的患者，TNK、tPA均为I类A级推荐。

近日，刚刚公布的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》中，对于时间窗内的患者，也给予TNK IA级推荐。对于时间窗外的患者，现在也有一些研究已经完成，其中2项近期研究发表在《新英格兰医学杂志》。

《国际循环》：请谈谈此次会议上您介绍的“灌注影像指导下TNK静脉溶栓研究”的主要结果和进展？

程忻教授：目前，在灌注影像指导下，TNK静脉溶栓研究已经完成的主要有三项研究：一是美国最早第一个完成的III期临床试验TIMELESS，他们纳入400多例患者，首先将其随机分组到TNK组和安慰剂对照组，分别在延长的溶栓时间窗内（即距最后正常时间4.5~24小时）接受替奈普酶或安慰剂治疗。这是一项双盲研究，最终两组中均有77%的患者接受了取栓术。最后用90天mRS位移分析观察它的主要终点，然而未得到阳性结果，但证实了在灌注影像指导下，发病4.5～24小时时间窗内使用TNK溶栓的安全性。当然，主要原因是研究纳入患者大比例（77%）地接受了取栓治疗，此外该研究中，从溶栓到股动脉穿刺的时间大概15 min左右，药物能发挥效果的时间比较短，这项研究的院内流程很快，其研究结果于今年2月份发表在《新英格兰医学杂志》。

其次，我们团队从最早的CHABLIS-T研究到现在的CHABLIS-T II研究，从IIa到IIb研究，也同样证实了在灌注影像指导下，超时间窗的TNK溶栓能提高患者的再灌注，而且不增加症状性颅内出血风险，但因为是IIb研究，所以我们的样本量非常有限，仅有200多例患者，并未用90天的预后作为主要终点，因此未观察到功能结局方面的显著获益。

第三项研究来自首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授和熊云云教授牵头完成的TRACE III研究，它是在灌注影像指导下，将计划行取栓术的患者排除在外，共计纳入516例大血管闭塞导致的缺血性卒中患者，按照1:1随机分组，分别给予患者TNK溶栓治疗和抗血小板治疗。最后在500多例患者中观察到了TNK静脉溶栓带来的显著获益，接受TNK治疗患者较接受标准药物治疗患者残疾发生率降低，虽出血风险有所增加，但无统计学意义，这项研究结果于此次会议开幕式当天与《新英格兰医学杂志》同期发布。所以，TNK在超时间窗方面的溶栓研究，今年已有TIMELESS研究和TRACE III研究在《新英格兰医学杂志》发表。这也为在灌注影像指导下的TNK超时间窗溶栓，提供高级别的循证证据。

专家简介

程忻 教授

医学博士，主任医师，副教授，博导，复旦大学附属华山医院神经内科副主任，上海市青年科技启明星、青年拔尖人才、卫生健康学科带头人、东方英才计划、WSO未来卒中领袖计划。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员

中国卒中学会脑小血管病分会副主委

中国卒中学会脑血流与代谢分会常委

国家卫生健康委百万减残工程专家委员会专业委员

上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委

主攻脑卒中急性期影像和救治、脑小血管病临床和基础研究

主持国自然、教育部、上海市科委等省部级以上课题7项

受邀在Lancet Neurology发表评述，以第一或通讯作者在 Circulation Research, Science Bulletin, Brain, Alzheimers & Dementia, Annals of Neurology, Neurology等国内外期刊发表文章50余篇，主编专著1本，执笔撰写了本领域的行业学会共识6部。

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（来源：《国际循环》编辑部）