本文来源：中华糖尿病杂志, 2024,16(2) : 271-275. 本文作者：史洪成 郑玉文 王殿丰 孟凡琼 陈影 张振军 徐曼 龚振华 据国际糖尿病联盟预测，2030年全球范围内糖尿病患者将达到6亿人，其中中国糖尿病患者数达1.4亿（约23%），我国是全球糖尿病患者最多的国家。糖尿病足（diabetic foot，DF）是指有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和（或）外周动脉病变相关的足踝部以及远组织感染、溃疡或破坏。糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病足的主要表现形式，是导致患者生活质量下降、致残乃至死亡的重要原因。一项针对我国DFU患者和糖尿病患者的大型队列研究显示，在1年随访中，DF溃疡年发病率为8.1%，DFU患者年新发溃疡率为31.6%；DFU患者截肢率为5.1%；DF和DFU患者年死亡率分别为2.8%和14.4%。DFU是足部附近血管、神经病变及感染等因素综合作用的反馈，常导致皮肤溃疡、不同程度修复缺陷，甚至截肢。 目前治疗DFU的常用外科手段包括清创、引流、消炎及介入治疗。近年来，干细胞研究领域的诸多进展也提示干细胞、间充质干细胞在DFU治疗中的潜力。然而，由于缺乏具体的机制研究及准确的双盲临床试验结果，DFU诊疗指南中仍建议患者在创面清创后，使用生物敷料进行治疗以达到患肢功能恢复。国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）成立于1996年，由DF的医疗护理及其所有相关领域的专家组成。多年来依据各方面证据制订预防和管理糖尿病的指南。2023年版糖尿病足IWGDF指南对DFU创面愈合干预与敷料应用做出了最新的建议。 本综述将着重列举2023版糖尿病足IWGDF指南中关于足部护理及敷料应用的更新内容，并与国内临床实践进行比较。 一、2023版糖尿病足创面处理国际指南 在治疗慢性DFU时，创面的管理，如清创、改变创面生理状态及新技术的开发都是至关重要的。然而，随着DFU的发病率及治疗成本的上升，越来越需要疗效更好、成本更低的DFU创面愈合的干预措施。综合上述临床实践需求及2019版IWGDF指南，IWGDF制定了2023版糖尿病足防治指南。针对创面愈合，该指南对糖尿病足敷料的使用提出了新要求。 在这些指导意见中，大多是不建议在DFU的常规治疗中，以促进伤口愈合为目的而使用某些类型的敷料。如不建议以促进DFU伤口愈合的为唯一目的，使用表面含有抗菌及抗微生物的敷料[推荐意见分级的评估、制定及评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）推荐强度：强；证据质量：中]；不推荐为了促进糖尿病足创面愈合使用胶原蛋白或藻酸盐敷料、蜂蜜（或蜂蜜相关产品）、表面含苯妥英的敷料、表面含有任何草本提取物的敷料（推荐强度：强；证据质量：低）；不建议使用生长因子疗法作为DFU标准护理的常规辅助疗法（推荐强度：条件性的；证据质量：低）。 只有6项建议支持使用特定敷料，其中2项得到了中等证据支持，但它们的使用都是有条件的：对于非感染性、神经缺血性DFU，使用标准护理（包括适当减压治疗至少2周）无效的患者，考虑使用蔗糖八硫酸盐敷料作为辅助治疗；在拥有常规静脉穿刺设备和知识储备下，推荐使用自体白细胞、血小板和纤维蛋白贴片作为辅助疗法。 二、中国临床实践与国际指南对比 以国际指南和国内外的临床研究为依据，我国也陆续提出了相关的指南和专家共识，但与国际指南相比，在创面治疗方面并没有给出详尽的建议。我们通过结合国内外指南和专家共识，以及我国的临床实践，对创面的处理建议阐述如下，希望为医护人员在DFU创面处理的敷料选择中提供参考。 （一）抗菌及抗微生物敷料在DFU的应用 金属银作为一种天然的活性杀菌剂，能够以离子形式透过细菌细胞壁，通过破坏细胞中关键基因的复制及蛋白的合成，减少细胞复制从而引起细菌死亡。含银敷料中的银离子可以明显缓解由于细菌负荷而引发的组织炎症，从而加快创面的愈合。Urgo实验室基于脂质水胶体技术开发了脂质水胶体硫酸银敷料，其主要构成为水胶体颗粒（羟甲基纤维素钠）、凡士林、硫酸银的聚酯网构成，可用于感染或有感染迹象的急、慢性伤口。 IWGDF综合评估了5项使用含银敷料与标准护理治疗相比的研究，其中4项研究在完全愈合或伤口面积减少百分比方面无显著改善。这5项研究都有高或中等偏倚，证据质量中等，IWGDF不建议使用表面含有抗菌及抗微生物的敷料作为促进DFU伤口愈合的唯一目的。但在抗菌方面，《含银敷料在创面治疗中应用的全国专家共识（2018版）》就已经建议在DFU中使用含银敷料。国内也开展了含银敷料与传统敷料对比的小型单中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），来证明含银敷料在DFU中的疗效。沙薇薇等选取79例DFU患者为研究对象，采用随机数字表法分为传统纱布敷料对照组（39例）和含银敷料组（40例）。结果表明，与对照组相比，含银敷料组的临床总有效率明显更高，同时创面愈合时间、出现明显肉芽时间、住院时间更短，住院费用更高（均P<0.05）。秦玲等不仅比较含银敷料与湿性敷料对dfu的疗效，还分析了它们对患者纤维蛋白原、超敏c-反应蛋白以及降钙素原水平的影响。结果表明，含银敷料组的患者在清创时间、肉芽组织生长时间以及上皮形成时间更短（p<0.05）。与治疗前比较，治疗30 d后，含银敷料组的血清纤维蛋白原、降钙素原、超敏c-反应蛋白水平低于对照组（p<0.05）。这表明含银敷料能够控制df感染患者的炎症反应，降低dfu严重程度，促进创面修复。李建波等通过分析dfu表面分泌物中的病原菌，并使用含银敷料干预治疗，来探究df病原菌分布特点及含银敷料的效果，结果显示，df病原菌以革兰阴性菌为主（60.20%），含银敷料组总有效率为94.12%，对照组为61.76%，差异有统计学意义（p<0.05）。这表明含银敷料能够有效改善dfu的细菌感染及创面愈合。这3项rct虽然均设盲，但样本量较少，且为单中心研究，其结论仍需要其余高质量证据支持。一项含银敷料之间疗效对比的回顾性研究表明，脂质水胶体硫酸银敷料与磺胺嘧啶银相比，感染改善更好、创面愈合时间更短。 （二）促进愈合敷料在DFU的应用 DFU通常面临愈合时间长、难以愈合等问题，如何促进创面愈合也是国内临床医师面临的棘手问题。因此，以“湿性伤口愈合理论”为基础发展而来的多种伤口敷料如水胶体敷料、水凝胶敷料、藻酸盐敷料、蔗糖八硫酸盐敷料等，因其具有保湿、促进伤口愈合等作用，临床上得到了广泛应用。一项分析了21项RCT，探讨多种敷料在2 159例DFU患者中效果的Meta分析表明，羊膜优于藻酸盐敷料、普通创面敷料、泡沫敷料、水胶体以及含碘纱布敷料；水凝胶敷料优于普通创面敷料；但大多数敷料间的差异不显著。以2019年IWGDF指南为参考，我国的《多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）》也强烈建议，合理使用敷料产品，保持创面床湿润、控制渗出以避免创面周围完整皮肤浸润，并营造促上皮生长环境。 1.藻酸盐敷料在DFU的应用：藻酸钙和钙钠复合物是构成藻酸盐敷料的主要成分。藻酸盐敷料能够在溃疡创面形成凝胶，吸收创面渗出液并输送渗出液。藻酸盐敷料中的钙离子在一定程度上抑制创面出血，同时也可以调节伤口愈合的进程。 在DFU的应用中，IWGDF对比了藻酸盐敷料与传统敷料的2项研究，结果显示，与凡士林纱布相比，藻酸盐敷料在第4周伤口的肉芽组织表面积的分析中更优（P=0.04），换药时疼痛更轻（P=0.047）；与生理盐水敷料相比，藻酸盐敷料在减少溃疡面积和控制糖尿病足微生物活动方面更优（P<0.05）。但这2项研究都有中或高度偏倚，为非盲研究，证据质量低，iwgdf不推荐为促进df创面愈合使用藻酸盐敷料。同时，《中国糖尿病足防治指南（2019版）（ⅱ）》提出，缺血性溃疡在血运状况改善前，溃疡局部可使用含银藻酸钙敷料暂时处理，为进一步治疗提供机会。2019年，温小强的meta分析纳入17篇rct，1 339例dfu患者，结果表明，藻酸盐敷料组dfu完全愈合率更高（or="2.47，95%CI" 1.85~3.30，p<0.001），平均愈合时间更低（均数差="-7.43" d，95%ci -9.57~-5.28 d，p<0.001）。17篇文献中有2篇报道了不良事件，但是并没有证据说明不良事件的发生与藻酸盐敷料有关。但受纳入文献数量和研究质量的影响，还需要进一步开展高质量的研究验证。 2.蔗糖八硫酸盐敷料在dfu的应用：在创口愈合过程中，基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinases，mmp）活性与mmp抑制剂抑制作用平衡被打破时，细胞外基质降解增加，细胞因子和生长因子进一步降解，导致创口愈合延迟或停滞。蔗糖八硫酸盐敷料（tlc-nosf）中的nosf是寡糖家族的新型化合物，能够显著抑制mmp的活性，在腿部溃疡、dfu创面愈合中有很好的效果。蔗糖八硫酸盐敷料的主要优势包括：（1）基于脂质水胶体技术的蔗糖八硫酸盐敷料接触伤口渗出物后，能下调创面mmp水平，促进伤口修复，缩短创面愈合时间；（2）研究人员分析了蔗糖八硫酸盐敷料对混合下肢溃疡患者的治疗效果及其他临床指标，结果发现该敷料未造成疼痛不适，且额外改善了患者的精神状态；（3）蔗糖八硫酸盐敷料的使用很大程度降低了患者的经济负担；当其用作第一线治疗时，即作为标准护理的组成部分（持续时间为2个月或以下的伤口），节省的费用最大。 诸多研究也已证明蔗糖八硫酸盐敷料可通过降低mmp活性加速伤口愈合。2018年展开的国际双盲rct（explorer）证实，蔗糖八硫酸盐敷料可以显著改善和加速神经缺血性dfu的创面愈合，进一步的观察证实了治疗20周后无不良安全性事件发生。同时与对照敷料相比，在最近的伤口中使用蔗糖八硫酸盐敷料时获得了最佳益处。richard等的前瞻性、多中心研究也证实，采用蔗糖八硫酸盐敷料辅以减压与清创，可促进神经性dfu的伤口愈合，且使用时容忍度与接受性较高。大型真实世界研究也支持了与上述证据类似的受益。explorer研究为低偏倚研究，但为使用蔗糖八硫酸盐敷料的唯一rct研究，证据质量中等，iwgdf分别在2019版和2023版国际糖尿病足防治指南中指出，针对标准治疗无效的未感染神经缺血性dfu患者，推荐使用蔗糖八硫酸盐敷料。同时，英国国家卫生与临床优化研究所也指出蔗糖八硫酸盐敷料可用于治疗dfu和腿部溃疡。国内目前仍缺乏有关蔗糖八硫酸盐敷料的rct和队列研究，《中国糖尿病足防治指南（2019版）（ⅱ）》也是基于上述的国际性研究提出，在伴有下肢静脉淤血性溃疡中，目前比较有希望的外用新型敷料为蔗糖八硫酸盐敷料。 （三）新型医用敷料在DFU的应用 随着生物组织工程学、高分子材料学等研究的进展，表皮生长因子、富血小板血浆等各种新型医用敷料也随之出现，并且在DFU的治疗中得到广泛应用。 多项基础和临床研究表明，细胞因子可加速DFU创面愈合：重组人表皮生长因子可诱导成熟的表皮细胞转化为表皮干细胞，加速创面肉芽组织的生成和上皮细胞的繁殖。刘风华等纳入42例难治性DFU患者，随机分为人酸性成纤维细胞生长因子治疗组和对照组，结果显示，人酸性成纤维细胞生长因子组治疗疗程平均为（42.3±3.2）d，对照组平均为（56.5±2.9）d，差异有统计学意义（P<0.05）。这表明，在难治性dfu治疗中，生长因子是一种有希望的新型疗法。富血小板血浆能够释放储存在血小板中的各种生物活性分子，促进血管生成，调节细胞外基质，加速细胞的募集、增殖和分化从而促进伤口的愈合。首先，xie等将48例dfu患者随机分为自体富血小板凝胶治疗组（25例）和常规敷料组（23例），结果显示，自体富血小板凝胶治疗组和对照组的愈合率分别为96%和87%，在前4周自体富血小板凝胶治疗组的窦道闭合率明显高于对照组（p<0.05）。其次，马保成等进一步证明了自体富血小板凝胶治疗组患者的溃疡愈合时间、住院时间优势较为明显（p<0.05）。这些研究为富血小板血浆在难治性dfu中的应用提供了证据和新希望。但是，美国糖尿病学会国际指南也同样强调这些新型疗法仍缺乏大规模的rct证据，这与iwgdf指南、《糖尿病足创面修复治疗专家共识》中的观点是一致的。 近年来，我国糖尿病足诊治取得了长足的进步，但在疾病认知和诊治上与国际先进水平相比仍存在差距。一项在中国31个省份的144家医院进行2型糖尿病患者足部护理知识调查结果显示，患者的足部自我护理知识水平中等，足部自我护理行为总体上处于较差水平。另一项在华北农村地区开展的调查表明，只有23.3%的糖尿病患者对df预防有很好的了解，只有3%的糖尿病患者遵循良好的df预防措施。因此，为了更好地实施糖尿病足的预防和管理，降低dfu的致残、致死率，必须要加强对患者及家属的健康教育；深入了解dfu的生物学特性，设计更有特异性和针对性的敷料；同时联合多学科团队、建立多方面的防治体系和指南指导临床实践。 三、DFU敷料技术及应用的展望 本综述梳理了IWGDF DFU诊疗指南中创面愈合的更新内容，以及DFU各类敷料在国内临床实践中的应用现状。现代敷料的发展方向将继续呈现复合型发展，即将不同敷料的特性有机整合，如胶原、纳米材料、壳聚糖、多肽等材料的复合应用，并结合藻酸盐等药物递送系统形成机械和化学性能更佳、更舒适的敷料材料。以改善神经缺血性溃疡为主的蔗糖八硫酸盐敷料为代表，未来的研究将发现更多的高效抑制MMP活性及增强促血管生成细胞因子及生长因子活性的天然有机物，或是开发出特异性靶向MMP的抑制剂。新型材料与新型促创面恢复药物的结合将是DFU敷料领域的蓝海。然而，国内外的指南对于部分新型敷料如生长因子、富血小板血浆的临床实践仍保持谨慎态度，这些差异提示，新型敷料在临床实践中的大力推广仍需要更多临床试验证据的支持。 本文编辑：张志巍