作者：医法汇

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案情简介

患者周女士（18岁），因怀孕在其堂妹陪同下到县医院妇科门诊就诊，接诊医生是县医院返聘医师刘某。3天后周女士第2次到县医院，直接找到当天正在门诊上班的返聘医师刘某，由刘某一人在县医院妇科门诊小手术室为其实施钳刮人流手术，期间使用的医疗器材为手术用的无菌手术包，术后周女士支付1500元现金给医师刘某。

术后第6天中午12时，周女士因停经17+周，阴道流血9天，晕厥伴腹痛20分钟被救护车送入市医院妇科进行救治，后经抢救无效于入院第30天凌晨00：15宣告死亡。尸检鉴定意见认为，周女士符合因流产后子宫内壁胚胎组织残留致子宫出血及肺动脉血栓栓塞继发多器官功能障碍而死亡。

患方认为县医院医生刘某违规对周女士进行手术并导致其死亡，起诉要求县医院赔偿各项损失共计121万余元。

法院审理

诉讼中，患方申请医疗损害鉴定，县医院明确表示患者手术与其无关，双方不存在医患关系，没有病历等相关材料可以提供进行司法鉴定，故鉴定程序无法启动。

法院另查明，周女士在县医院就诊的时间段内，县医院的手术登记表格中，未有周女士手术登记记录，在该页登记表最下面空白处，有术者刘某补登的关于周女士人流手术的补登记记录。县医院接诊医生刘某在卫健局调查笔录中承认，在门诊手术室一人为周女士实施钳刮术，因患者个人要求不录入电脑，不想让他人知道，便未经挂号个人私自收取1500元的费用，后于周女士在市医院住院一周后，到县医院收费处补交了费用。卫健局认定其非法为他人实施计划生育手术，对其作出罚款2万元的行政处罚。

一审法院认为，患者在医疗机构接受诊治，要求患者对医务人员的行为判断是私人行为还是职务行为既不合理，也不具可执行性。故对县医院辩称本次事故与其无关的主张不予采纳。县医院未能提供病历等相关材料，导致鉴定不能，推定其对患者的死亡承担全部责任，判决其赔偿患方各项损失共计32万余元。

医患双方均不服，提出上诉。患方认为，法院应当按照患方实际居住的深圳市城镇居民标准计算各项损失。医方认为，患者是否与医院建立医疗服务合同关系，依法由患者一方举证证明。本案在没有专业鉴定的基础上认定院方承担完全责任依据不足。

二审法院认为，根据患方提交的周女士工作、生活方面的证据，足以证实其在事发前一年在深圳市工作，患方上诉理由予以支持。人工流产后部分妊娠组织物残留即为吸宫不全，属于人工流产手术后常见的并发症，患者死亡结果系因医生刘某的手术行为所致，两者存在直接因果关系。

医生刘某利用医院管理的漏洞实施的行为并非履行职务行为，患者与县医院之间的医疗服务关系不成立。医生刘某对患者的死亡应当承担的赔偿责任，因其不是本案的当事人，患方可另行主张权利。县医院在管理方面存在明显的过错，该过错与患者死亡之间存在因果关系，确定其承担30%的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计34万余元。

法律简析

医疗服务合同是双方当事人约定的由一方当事人提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同。我国《民法典》并没有对医疗服务合同做出特别的规定，它属于一种无名合同。基于医疗行为的不确定性和风险性，在医事法理论上，医疗服务合同属于过程合同，而非结果合同，并不要求达到患者所要求的某种效果（如治愈、必须生存等），只要医疗服务合法、合规、以合同约定的方式履行即可。

本案医患双方是否构成医疗服务合同关系是两级法院审理的焦点之一。医疗服务合同的订立，实践中一般表现为患者前往医疗机构挂号就诊，医疗机构接受患者就诊，双方之间即确立医疗服务合同关系。在民事诉讼中，挂号、病历、检查、缴费等方面的票据及记录均可以作为双方合同成立的证据。

本案中患者在第一次到县医院就医时，按照正常的诊疗流程，依次进行了挂号、付费、检查，医方亦收取了诊疗费用，医患双方之间构成了医疗服务合同关系。而患者第二次接受流产手术时，未按照挂号、缴费、检查、接受手术的流程就诊，并基于保护个人的声誉及隐私的心理，主观上追求与医生个人达成私下交易的结果，客观上通过非正常途径就诊，并支付高于正常就诊的对价给医师刘某，以此来规避正常的诊疗流程。患者与医师刘某双方对该行为的性质有着清楚的认知，也是双方积极追求并期待的结果，其双方之间存在着服务合同关系，故此，二审法院认为患者与县医院之间并未形成医疗服务合同关系。

另外，根据《中华人民共和国医师法》的相关规定，医师“违反法律、法规、规章或者执业规范，造成医疗事故或者其他严重后果的”，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书”。医师在执业活动中，存在“利用职务之便，索要、非法收受财物”的行为，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正，给予警告，没收违法所得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

纵观本案相关事实，县医院未能及时发现医生和患者违反就诊管理秩序，没有严格落实医疗器械的领取和使用规定，对其医务人员的管理及日常医务工作的管理存在明显欠缺，该管理上的过错与本案患者的损害结果之间存在一定的因果关系，因此法院判决其承担了部分赔偿责任。由此可见，构建医疗机构合规管理体系，加强对医务人员及医疗器械的管理，严格审查就诊流程，对医院规避法律风险具有重要的意义。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）