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导读：今天继续学习叶天士卫气营血辨证。

01

卫、气、营、血四个阶段在病变的发展过程中并不是孤立存在的，而是相互联系的。一般来说，邪气侵犯人体，先侵犯体表，导致卫分证；卫分证不解，则深入气分；气分证不解，则深入营分；营分证不解，则进一步发展为血分证。

就是说，由体表的卫外功能失常，进一步导致脏腑功能失常，脏腑功能失常到一定的程度就消耗血中津液而深入营分，营分证再发展就要耗血、动血，则为血分证。可以说，温病的一般发展规律是按卫→气→营→血传变而逐步深入发展。

卫→气→营→血的传变模式也不是绝对的，在发展过程中也会出现各种变化。例如，有的病人卫分证未解，气分证已起，按八纲辨证来讲是表里同病，按卫气营血辨证来讲就称为卫气同病。

这就像一个人进门的时候，一只脚已经进入到门槛里而另一只脚还在门槛外面，这就如同卫气同病。其临床表现多为发热，微恶风寒，但热势高，口渴，心烦，舌红苔薄黄，脉数。

有的病人卫分证未解，又直接传入营分而见卫营同病。也有的病人初起就是营分兼表而呈卫营同病，伏气温病就有这个特点，表现为身热夜甚，微恶风寒，心烦不寐，口反不甚渴，舌红绛，脉细数。

还有的气分证未罢，营分证已起，在见气分高热的同时，又出现了身热夜甚，舌绛等营分证的表现，这种证候称为气营两燔。

燔，指火旺貌，是火烧得很旺的意思。气营两燔，就是气分高热与营热阴伤并见。也有的病人在气分高热的同时突然出现鼻衄、吐血或发斑，这是气分高热窜入血分所致，称为气血两燔。

在温病中有没有气营血三燔的证候呢？这种情况是可以发生的，但是由于血分热盛就包括了营分热盛，气血两燔就包括了气营两燔，所以就没有必要再提出营字了，实际上气血两燔就是气营血三燔。

总而言之，在临床上温病的发展传变是错综复杂的，各种情况都可能出现，除了按卫→气→营→血的顺序传变外，还可能出现卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔等多种形式。

但不管怎样变化，涉及哪个阶段必然有哪个阶段的特点，比如气营两燔必有气分热盛与营热阴伤的特点。所以只要掌握了卫、气、营、血各阶段的辨证要点，就能对证候作出准确的判断，从而确定治疗方法。

02

在临床应用中，卫气营血辨证对温热病与湿热病这两类温病中的哪一类更有指导意义呢？应该说对温热病更具指导意义。

因为温热邪气侵袭人体后的发生发展规律往往是由表人里、由浅入深、由轻转重、因损伤气阴而由实致虚、由功能失常到实质损伤，这种发展过程，完全符合卫气营血的传变规律。

而湿热病的病因是湿与热两种邪气，湿邪具有弥漫的特点，热邪又蒸动湿邪，热蒸湿动，往往弥漫表里，病变初起邪气虽然在表，但同时也向里弥漫，困阻脾胃。

所以病变初起既可见发热，恶寒等卫分证侯同时又有胸闷，脘痞，腹胀，不思饮食等气分证侯，呈现卫气同病的态势，卫分与气分的界限不清。再者，湿热病是以湿邪为主，湿热裹结，热蕴湿中而热势不扬，湿不去则热不伤阴，一般不入营分、血分。

由于湿热病初起卫分与气分的界限不清，不伤阴又不入营分、血分，由此看来，卫气营血辨证难以概括湿热病的发展变化规律，所以吴鞠通又大力倡导三焦辨证。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《中医经典名医心悟选粹》，吕志杰主编，人民卫生出版社出版，2011.10。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

封面图来源于：摄图网。