本文来源：选自《中华医学杂志》, 2024,104(11) : 799-821. 为进一步规范医学营养治疗中的微营养素的应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕微营养素的作用和应用剂量，针对临床常见疾病状态如重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性肿瘤、慢性肝（肾）疾病、老年共病、减重营养管理和慢性感染等维生素和微量元素的使用情况等，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供参考。 本文仅对推荐意见进行阐述，感兴趣读者可复制点击 https://rs.yiigle.com/cmaid/1494730 ，免费阅读下载全文。 指南提出的问题及推荐意见 问题1：临床上如何补充MNs？ 推荐意见1：医学营养治疗［包括口服营养补充、全肠内营养（EN）或肠外营养（PN）］的全周期均需提供充足的MNs。（证据B，强推荐，100%） 问题2：如何补充维生素和微量元素？ 推荐意见2：营养治疗的同时常规补充MNs，一般应包括12或13种维生素和多种微量元素。（证据D，强推荐，99.4%） MNs一般包括13种维生素和10种微量元素，每种MNs的检测评估、推荐剂量和注意事项见表1。 表1微量元素和维生素的临床监测、推荐应用剂量及注意事项 微营养素 监测与评估 推荐剂量（/d） 注意事项 铬 重症患者存在胰岛素抵抗和高血糖时，可使用静脉注射铬尝试减少胰岛素用量 EN：≥35 μg/1 500 kcal；PN：≥10 μg 根据胰岛素抵抗水平考虑存在铬缺乏时，可予以静脉途径补充铬（200~250 μg/d，连用2周）；重症患者存在胰岛素抵抗，需要剂量为3~20 μg/h的铬，静脉注射10 h、≤4 d 钴 心肌病怀疑钴中毒时，可能需要测定钴 EN应通过补充维生素B12的方式进行钴补充；只要补充了维生素B12，则PN无需额外单独补充钴制剂 无 铜 减肥手术后或其他非十二指肠腹部手术后；病因不明的神经病变；严重烧伤者；连续2周以上的肾脏替代治疗；通过空肠造口管进行家庭肠内营养（HEN）的患者；长期接受PN者；以上患者应每6~12个月测定一次铜含量，同时需测定CRP以进一步明确铜水平 EN：1~3 mg/1 500 kcal；PN：0.3~0.5 mg 当血浆铜浓度<12 μmol l且crp>20 mg/L时，需补充铜；当血浆铜浓度<8 1 500 mmol l伴或不伴crp升高时，应予以补充。慢性疾病可首先考虑口服；严重铜缺乏时，应首选静脉补充，以4~8 mg d缓慢输注 氟 怀疑氟中毒时应进行血液检测 en：≤3 kcal；pn：0~1 氟化物中毒时，应采取生命功能支持和电解质监测对症治疗；除控制过量氟暴露的来源外，尚无治疗氟骨症的方法 碘 甲状腺疾病高发人群、碘缺乏症高发地区者、长期暴露于聚维酮碘（pvpei）消毒者，应评估碘水平 en：150~300 μg kcal；pn：130 碘缺乏时应通过口服或肠内途径补充（约300~600 d），或通过肌肉注射；在急性严重碘缺乏症中，可以通过静脉注射碘化钠溶液补充碘 铁 贫血和持续严重疲劳者、疑似铁缺乏和过载者均应检测血浆铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、crp、铁调素以及红细胞形态等一系列指标 en：18~30 kcal的铁； 若补充量超过基础剂量方可纠正铁缺乏，应单次静脉注射；经低铁调素水平证明铁缺乏的重症患者，应以羧基麦芽糖铁形式补充1 g铁 pn：≥1 mg，或每隔一段时间予以单独补充等量铁 锰 怀疑锰过量或中毒时，尤其是长期pn（>30 d；>55 μg/d）并出现肝功能受损或缺铁时，应当检测锰的含量，间隔至少40 d（生物半衰期） EN：2~3 mg/1 500 kcal；安全范围：≤6 mg；PN：55 μg 当全血或血清中锰含量超过实验室正常参考范围上限2倍时，应予以处理；锰中毒可以通过将锰从PN混合物中去除、螯合疗法或缺铁时补充铁来治疗 钼 怀疑钼缺乏时才应测定血中钼、尿液中亚硫酸盐、次黄嘌呤、黄嘌呤和血浆尿酸的浓度 EN：50~250 μg/1 500 kcal；PN：19~25 μg 可用四硫代钼酸盐治疗肝豆状核变性（Wilson病）中的铜超载 硒 所有可能接受PN>2周或即将开始HPN的患者应在开始时即测定血浆硒；并根据需要决定是否需要复测，并应同时测定CRP和白蛋白水平 EN：50~150 μg/1 500 kcal；PN：60~100 μg 血浆硒<0.4 1 500 μmol l（<32 μg l）时应立刻予以补充，初始剂量为100 d（肠内或静脉注射），剂量可能高达400 d，持续至少7~10 d后再复查 锌 胃肠道和（或）皮肤过多丢失锌的患者；开始启动长期pn时应测定血浆锌；长期pn的患者应每6~12个月测定血浆锌。需要同时测定crp和白蛋白水平 en：≥10 mg kcal；pn：3~5 mg（无额外丢失锌时） 胃肠道丢失锌（瘘管、造口和腹泻）而接受pn的患者，每天通过静脉注射最多可补充12 mg；严重烧伤（烧伤面积>20%）的患者可通过静脉注射锌30~35 mg/d，持续2~3周；在获得性锌缺乏的情况下，可每天补充0.5~1.0 mg/kg的锌（二价锌离子），连续口服3~4个月；肠病性肢端皮炎患者可终身补充3 mg/kg的锌（二价锌离子） 维生素B1（硫胺素） 心肌病和长期服用利尿剂者；长期营养支持和减肥手术后；再喂养综合征等，应测量红细胞或全血中二磷酸硫胺素（ThDP）的含量 EN：1.5~3.0 mg/1 500 kcal；PN：≥2.5 mg 急诊或重症患者，入院后应立即补充维生素B1（100~300 mg/d，静脉注射），连用3~4 d；入院前进食量减少或饮酒量过多者，应通过口服或静脉注射补充维生素B1（100~300 mg/d） 维生素B2（核黄素） 怀疑维生素B2缺乏时，可通过红细胞中的谷胱甘肽还原酶活性来评估 EN：≥1.2 mg/1 500 kcal；PN：3.6~5.0 mg 维生素B2缺乏时，可口服（5~10 mg/d）或静脉注射核黄素（160 mg，连用4 d）；脱氢酶缺乏症（MADD）的患者可补充维生素B2（50~200 mg/d） 维生素B3（维生素PP、烟酸、烟酰胺） 腹泻、皮炎和痴呆等，可检测血液或组织中烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）水平 EN：18~40 mg/1 500 kcal；PN：≥40 mg 当有维生素B3缺乏的风险病史和（或）存在体征或症状进而怀疑存在维生素B3缺乏时，可能需要补充更高剂量 维生素B5（泛酸、D-泛醇） 结合神经症状决定是否检测血液维生素B5水平 EN：≥5 mg/1 500 kcal；PN：≥15 mg 无典型神经系统症状时，维生素B5可与其他B族维生素一起服用 维生素B6（吡哆醇、吡哆醛、吡哆胺） 有维生素B6缺乏表现时，应测量血浆或红细胞磷酸吡哆醛（PLP）水平 EN：≥1.5 mg/1 500 kcal；PN：4~6 mg 异烟肼过量或乙二醇中毒时，应予以大剂量维生素B6治疗 维生素B7（生物素） 直接测量血和尿中的维生素B7，并通过测定生物素酶活性来完善 EN：≥30 μg/1 500 kcal；PN：60 μg 哺乳期母亲需口服（≥35 μg/d）；接受肾替代治疗的患者可额外补充；根据肠道功能，可通过口服、肠内或静脉给予维生素B7 维生素B9（叶酸） 大细胞性贫血或有营养不良风险者应在首次就诊时评估维生素B9水平；补充3个月后再次评估 EN：330~400 μg DFE/1 500 kcal；PN：400~600 μg 饮食不足或长期血液透析者，可口服叶酸（1.5 mg/d）；口服治疗无效或不耐受者，可给予叶酸（0.1 mg/d）皮下注射、静脉注射或肌肉注射 维生素B12（钴胺素） 所有贫血、孤立性大细胞增多症、多发性神经病、神经退行性疾病或精神病的患者应监测维生素B12；自身免疫性疾病或舌炎、贫血和神经病变者，无论维生素B12水平如何，应监测抗内在因子抗体（抗IFAB） EN：≥2.5 μg/1 500 kcal；PN：≥5 μg 哺乳期应口服（≥2.8 μg/d）；维生素B12吸收受损的患者应终身服用补充剂（350 μg/d），或每1~3个月肌肉注射1 000~2 000 μg；若表现为急性缺乏临床症状、抗IFAB阳性、有全胃切除术史或持续消化道不良疾病者，应采用肌肉注射途径，初始予以高剂量维生素B12（1 000 μg，1次/2 d），连用2周（或1次/d，连用5 d） 维生素A（视黄醇） 消化道吸收不良的患者应测定血清视黄醇和视黄酸酯 EN：900~1 500 μg RE/1 500 kcal；PN：800~1 100 μg RE 脂肪吸收不良时，可以口服维生素A 维生素C（抗坏血酸） 坏血病或长期摄入不足的患者，应监测血浆维生素C浓度 EN：≥100 mg/1 500 kcal；PN：100~200 mg 慢性氧化应激状态（糖尿病、心力衰竭、严重COPD和长期透析）或消化不良的患者，可口服维生素C（200~500 mg/d）；重症患者可适当增加用量 维生素D 存在维生素D消耗或缺乏风险的患者，测定血清25-（OH）D水平 EN：≥1000 U（25 μg）/1 500 kcal；PN：≥200 U（5 μg） 既往缺乏复发的患者，应服用4 000~5 000 U（100~125 μg）/d，为期2个月，目标25-（OH）D水平为40~60 μg/L 维生素E（生育酚） 囊性纤维化、a-β脂蛋白血症和TTP患者应测定维生素E EN：≥15 mg/1 500 kcal；PN：≥9 mg 血浆a-生育酚水平<12 1 500 μmol l时，应补充维生素e 维生素k（叶绿醌） 长期使用广谱抗生素和慢性肾病者，应通过生物标志物和饮食摄入情况来判断维生素k水平 en：≥120 μg kcal；pn：150 μg维生素k1 接受抗凝治疗特别是华法林治疗者，应慎重评估补充维生素k的剂量和风险 注：crp为c-反应蛋白；hpn为家庭肠外营养；ttp为血栓性血小板减少性紫癜；25-（oh）d为25-羟维生素d；en为肠内营养；pn为肠外营养；dfe为膳食叶酸当量；re为视黄醇活性当量；copd为慢性阻塞性肺疾病；1 kcal="4.184" kj 问题3：重症患者是否需要常规补充MNs？ 推荐意见3：重症患者常伴有MNs不足，应常规补充微量元素和维生素，对于开始营养治疗的患者，可通过EN或PN进行补充。（证据A，强推荐，98.2%） 推荐意见4：尚无证据显示在重症患者中额外单独或者联合使用大剂量维生素C可临床获益。（证据C，弱推荐，97.1%） 推荐意见5：维生素B1单独或者联合使用对重症患者（除长时间及饥饿状态外）并无短期获益和长期认知改善的证据。（证据B，弱推荐，95.8%） 推荐意见6：尚无证据显示静脉额外补充硒或者联合其他抗氧化营养素治疗可临床获益。（证据B，弱推荐，97.6%） 问题4：哪些外科患者围手术期需要补充MNs？ 推荐意见7：围手术期患者给予营养治疗的同时应补充MNs，并在术后一段时间内针对性予以补充特定MNs。（证据B，强推荐，98.8%） 推荐意见8：胃肠手术后的患者易出现多种维生素缺乏并可能长期存在，应重视术后多种维生素特别是B族维生素的监测和补充。（证据C，强推荐，99.4%） 推荐意见9：对于其他外科患者而言，胰十二指肠术后易出现多种MNs缺乏；心脏术后铜、锌、硒缺乏最为常见；骨科术后维生素D缺乏最为常见。（证据B，强推荐，99.4%） 推荐意见10：缺铁性贫血患者围手术期补充铁剂，有助于改善术后血红蛋白（Hb）水平。（证据B，强推荐，98.2%） 问题5：烧伤患者如何补充MNs？ 推荐意见11：烧伤患者存在不同程度的维生素A及D的缺乏，可常规补充维生素A和D，有条件者可监测血清25-羟维生素D［25-（OH）D］水平。（证据B，强推荐，100%） 推荐意见12：烧伤患者的PN可补充维生素E（9~10 mg/d），必要时监测血清中维生素E含量，并警惕预防性补充维生素E带来的出血风险。（证据C，弱推荐，98.8%） 推荐意见13：微量元素的补充可降低成人烧伤患者的氧化应激状态，减轻炎症反应，促进创面愈合；无法接受EN的重症烧伤患者，需要及时通过PN补充微量元素。（证据C，强推荐，99.4%） 问题6：炎症性肠病（IBD）患者如何进行MNs管理？ 推荐意见14：IBD（包括缓解期）患者可定期监测维生素和微量元素水平，出现缺乏时予以纠正。（证据C，强推荐，98.8%） 推荐意见15：对于合并缺铁性贫血的IBD患者应常规补充铁剂，以纠正贫血和改善机体铁储存；病情缓解期或轻度活动期者以口服为主；活动期或中、重度贫血（Hb≤90 g/L）的患者，可通过静脉补充铁剂。（证据C，强推荐，98.8%） 问题7：短肠综合征（SBS）患者易缺乏哪些MNs？ 推荐意见16：SBS患者易缺乏维生素，应同时补充多种维生素尤其是脂溶性维生素；回肠大量切除患者易缺乏维生素B12；需要营养治疗者应补充足量的维生素，有条件者可定期监测维生素水平。（证据C，强推荐，99.4%） 推荐意见17：SBS患者锌缺乏较为常见；消化液大量丢失是缺乏的危险因素；应在PN或EN同时补充足量微量元素。（证据C，强推荐，98.8%） 问题8：恶性肿瘤患者是否需要补充MNs？ 推荐意见18：低水平的维生素B族、C、D和某些微量元素与多种恶性肿瘤的发生发展相关；血浆高维生素D水平可降低多种肿瘤发生和死亡风险。（证据A，强推荐，98.8%） 推荐意见19：维生素B1、B12可辅助治疗神经炎，早期补充维生素E可减少化疗的周围神经毒性，提高生存率；补充铁剂可改善进展期贫血肿瘤患者的生活质量和器官功能储备。（证据B，弱推荐，98.8%） 问题9：肝病患者应关注哪些维生素、微量元素的缺乏？ 推荐意见20：肝病患者容易缺乏维生素A、D等脂溶性维生素，维生素B1、C等水溶性维生素，锌、硒等微量元素；营养治疗的同时应补充多种维生素与微量元素。（证据C，强推荐，99.4%） 推荐意见21：当MNs水平低于正常时，应结合炎症反应指标并动态监测MNs以证实MNs缺乏的真实性；需要持续补充MNs时，有条件者可定期监测MNs。（证据C，弱推荐，99.4%） 问题10：慢性肾脏病（CKD）患者需要注意哪些MNs的补充？ 推荐意见22：在监测血钙水平的基础上，可以适量补充维生素D制剂。（证据B，弱推荐，98.8%） 推荐意见23：对于合并缺铁性贫血的血液透析患者，多种铁剂的临床使用均有较好的安全性和有效性，可选择低频高剂量补充。（证据A，弱推荐，98.8%） 推荐意见24：接受血液透析的患者易缺乏水溶性维生素，尚无证据证实单独补充维生素C、维生素B3等可临床获益。（证据B，弱推荐，98.8%） 问题11：B族维生素和维生素D是否有促进老年健康的作用？ 推荐意见25：对于老年人群，长期补充B族维生素（特别是叶酸），可延缓认知功能减退。（证据A，强推荐，98.8%） 推荐意见26：血清25-（OH）D水平低于50 nmol/L可增加老年患者跌倒风险，联合补充维生素D和钙剂有助于预防跌倒。（证据A，强推荐，98.8%） 问题12：减重营养管理中微量元素和维生素的补充有何作用？ 推荐意见27：减重限能量饮食（CRD）尤其极低能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元素，以预防因限制饮食所致的营养缺乏。（证据B，强推荐，99.4%） 推荐意见28：不同减重术式术后应针对性补充所需的MNs，以降低营养相关并发症的发生风险；鼓励减重术后长期补充维生素D；胃旁路术后易发生维生素B12缺乏，有条件者可加强监测。（证据C，弱推荐，99.4%） 问题13：MNs的补充能否改善慢性感染的预后？ 推荐意见29：成年人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者应尽早补充多种MNs。（证据B，强推荐，98.8%） 推荐意见30：接受抗结核治疗的肺结核成年患者，给予包括维生素A和锌在内多种MNs补充的营养治疗可增加体重并改善营养状态。（证据B，弱推荐，99.4%）