幽门螺杆菌感染是引发胃炎、消化性溃疡甚至胃癌的重要原因。虽然治疗方法不断更新，但由于抗生素耐药性和治疗依从性问题，部分患者的感染根除率仍不理想。针对这一难题，2021年 AGA整理出12条幽门螺杆菌难治性感染的最佳实践建议，从抗生素选择到治疗方案优化，为临床医生和患者提供实用的指导。现回顾相关推荐意见。

难治性幽门螺杆菌感染定义：

AGA专家共识：按照当前指南推荐的一线Hp根除规范治疗失败≥1次。

国六指南定义：至少连续２次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。

幽门螺杆菌根除治疗失败因素

最佳实践建议声明

最佳实践建议1：

难治性幽门螺杆菌感染（经过根除治疗后仍持续感染）的常见原因是抗生素耐药性。医务人员应尝试识别其他可能的致病因素，包括治疗依从性不足和胃酸抑制不足。

最佳实践建议2：

医务人员应对患者既往的抗生素使用情况进行详细审查。如果患者有使用大环内酯类或氟喹诺酮类药物的病史，则应分别避免使用以克拉霉素或左氧氟沙星为基础的治疗方案，因为耐药的可能性较高。相比之下，阿莫西林、四环素和利福布丁的耐药性较为罕见，可以考虑在难治性幽门螺杆菌感染的后续治疗中使用。

最佳实践建议3：

幽门螺杆菌的根除治疗方案较为复杂，患者可能难以完全理解。应在开具治疗方案前探讨并解决影响依从性的障碍。医务人员应向患者解释治疗的原理、剂量说明、可能的副作用以及完成整个治疗疗程的重要性。

最佳实践建议4：

如果铋剂四联疗法作为一线治疗失败，应通过医务人员与患者之间的共同决策选择以下第二线治疗方案：基于左氧氟沙星或利福布丁的三联疗法，高剂量双联疗法或另一种含铋剂的四联疗法。（中国2022指南只推荐后两种）

最佳实践建议5：

在使用含甲硝唑的治疗方案时，医务人员应考虑足量使用甲硝唑（每日1.5–2克，分次服用）联合铋剂治疗，因为即使存在体外甲硝唑耐药性，这种组合也可能提高根除成功率。

最佳实践建议6：

如果患者被标记为青霉素过敏，但没有严重过敏反应（如过敏性休克）的病史，应考虑对其进行青霉素过敏测试，以排除该过敏标记，从而可能使青霉素类药物得以使用。阿莫西林的每日剂量应至少达到2克，分3次或4次服用，以避免低谷浓度过低。

最佳实践建议7：

胃酸抑制不足与幽门螺杆菌根除失败相关。在难治性幽门螺杆菌感染病例中，应考虑使用高剂量、更强效的质子泵抑制剂（PPI），不经CYP2C19代谢的PPI，或钾竞争性酸阻滞剂（若可获得）。

最佳实践建议8：

较长的治疗疗程相比较短疗程（如14天vs 7天）具有更高的根除成功率。在可能的情况下，应优先选择较长的治疗疗程来治疗难治性幽门螺杆菌感染。

最佳实践建议9：

在某些情况下，应通过共同决策评估是否继续尝试根除幽门螺杆菌。应仔细权衡根除幽门螺杆菌的潜在益处与反复使用抗生素及高剂量胃酸抑制剂可能带来的副作用和不便，尤其是在老年等脆弱人群中。

最佳实践建议10：

在确认患者治疗依从性后，如果两次治疗失败，应考虑进行幽门螺杆菌耐药性测试，以指导后续治疗方案的选择。

最佳实践建议11：

收集当地幽门螺杆菌根除治疗方案的成功率数据，以及患者的人口学和临床因素（包括既往非幽门螺杆菌感染的抗生素使用情况），是十分重要的。这些汇总数据应公开以指导当地幽门螺杆菌根除治疗方案的选择。

最佳实践建议12：

对于难治性幽门螺杆菌感染，拟议的辅助治疗（如益生菌）尚无确切疗效证据，因此其使用应被视为试验性治疗。

参考文献：

Shah, Shailja C. et al. Gastroenterology, Volume 160, Issue 5, 1831 - 1841