觅友

互助君！我目前的治疗方案效果不错。但最近其中一种药物突然不能报销了，以后需要全程自费使用，这是为什么呢？

其实此类新闻屡见不鲜。

图源：江西卫视截图

01

大数额的医保药不能报销，却要签署自愿使用声明

2021年，一名男子就曾因此和医院对簿公堂。

这位患者家属在医院购买了50多万的自费药，无意间发现发现竟然全在医保目录内。几经辗转后，一分钱都不能报销，还被医生要求必须全部自费购买。

相信有一些姐妹也有过类似经历。医保目录内涵盖的药物为什么无法报销？是医院资质的问题还是医生资质的问题？

只要是正规的公立三甲医院，基本可以排除医院和医生资质的问题。当事人和姐妹们的想法一样，决定具体了解一下情况：于是他找了自己的管床医生，管床医生说这事儿需要问医保处；他找医保处，医保处说这事得找药剂科；到了药剂科，对方说，按照规定，这事一般由医生处理。

经此周转，医院最后给出的解决方案是：可以使用替代药品。比如将特效抗生素换成阿莫西林等。但家属仍在危险期，状态每况愈下，他只好在报销和救火面前选择签署了自愿使用自费药物声明

在这其中，我们可以看到两个问题

1. 为什么在医保名单中的药物，正规三甲医院却开不出来？

2. 为什么能报销的药物要全自费购买？甚至采购的药店就在医院楼下？

02

医保之困，患者苦不堪言，医院无能为力

很多姐妹不知道，医院每年的医保报销是有额度限制的。

这里需要给姐妹们讲解目前的医保报销模式：DRG付费。不同于过去的按治疗项目付费方式，DRG付费不是按照所有治疗项目的数量和实际花费报销，而是按姐妹所处医院接受的所有病人分不同病种归纳进行医保支付：同一个编码下的病种，无论治疗项目多少，整体预估价格，到年底由医保局给医院结算付款。超出价格外的花费，医保局不结算，只能由医院负担；节余部分则由医院留用。

医院的报销额度并非无穷无尽，它就像揣在医院兜里的钱，花没了就没有了。

举个例子：

医院的医保额度是两千元，今年结算的时候发现，去年医院的实际医保报销额度是五千元，那多出来的这三千元就要由医院财政自己买单。

图源：热门视频截图

很显然，公立医院和医生都很难负担如此大的开销。

1.不将高价医保药引入到院内。

像姐妹们会用到的部分药物，可能要占大几千的医保额度，对医院来说是个由数量叠加形成的无底洞，很容易出现某一类病人把医院的医保额度全部用光的情况。

2.在制定药品目录的时候，优先保证医保甲类药和必须使用的国家谈判药，取消一部分少数患者使用的乙类的高价药。

这主要是为了避免医保额度过早亏空，让更多患者陷入无医保可用的尴尬处境。

03

应对困局，当务之急是先用上药

不只是患者，在医疗行业内从业的医生们也曾对DRG模式提出过质疑，医保局也曾因此发表了一系列回应文章。

其中，医保局列出了一组数字。

《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》明确指出，2018～2020 年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为 22.65%、17.61%、43.5%；

其中 2020 年全国三级公立医院医疗盈余率为 -0.6%，医院资产负债率为 44.09%。可以说，很多公立三甲医院已经在“赔钱运营”了。

关于此类医保付费模式如果姐妹们感兴趣可以在评论区给互助君留言，互助君看到后会再单独安排一篇文章仔细谈谈。

目前来讲，面对此类困境，姐妹们能做的都有什么呢？互助君给姐妹们推荐的有以下几个办法：

1.就医用药时尽量选择适合的医院

姐妹们在用药前可以先查看一下自己所处医院是否能开出自己需要使用的药物。不同地区医院的医院采购不同，姐妹们可以实时关注自己使用药品的最新动态，能使用医保报销的还是以使用医保报销为宜。

一般来讲，特大医院的医保额度会比较充足，建议姐妹提前查看其医保药物采购目录，寻找自己使用的药物是否包含在内。

2.配置更多的保险

根据国务院印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，药占比考核将会被合理用药指标取代，该意见目前仍在落实环节，所以对姐妹们而言最现实的解决方法是配置更多合理的高性价比的商业保险。

就像开篇曾提到的患者，如果当初有配置过商业保险，那无论医院有没有引入高价医保药，他都是可以花费最少的精力，最少的金钱安心陪伴家人治疗的。

写在最后

无论怎么说，用到药、用到好药才是姐妹们应该考虑的第一要义。

在这里，互助君也为大家整理了一些对姐妹们治疗有帮助的相关政策供大家参考

《》

面对此类问题，互助君最想对姐妹们说的是，作为普通家庭，要始终做好自己给自己兜底的准备。天有不测风云，对于自己的疾病，最有力的保障始终是自己好准备。少走曲折的的弯路，多给治疗一些更多可能性的空间。

温馨提醒：本文中所涉及的信息旨在传递医药前沿信息和研究进展，不涉及诊疗方案推荐，临床上请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见与指导。

图片来源：摄图网

责任编辑:觅健科普君

参考来源：

1.《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》

http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=516d9853b9204e31867972c1a0e0be36

2.《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》

https://www.gov.cn/zhengce/content/2019-01/30/content_5362266.htm