最近，有一位朋友的亲属咨询张医生，他因为心脏病做了支架手术，术后医生要求他服用他汀类药物，把低密度脂蛋白胆固醇降下来。他非常听话，一直坚持服用药物，可是半年过去后，他的血脂化验仍然未达标。

为此张医生建议他加用依折麦布，可是2个月下来，他的血脂水平虽然降了一点点，可是仍然没有达到要求，所以，张医生又建议他换成PCSK9抑制剂，他的血脂水平终于达标了。在这个过程中，有个问题朋友们有没有想过，张医生对他的血脂调整为什么这么曲折，为何不一开始就使用PCSK9抑制剂呢？

要想弄清楚这个问题，朋友们首先要知道，虽然研究显示，饮食中的胆固醇摄入可以显著影响血清胆固醇水平，但关于膳食胆固醇与心血管事件之间的关系，由于受多种混杂因素影响， 未能取得一致性结论。

也就是说，食物中得胆固醇摄入过多，肯定会影响血液中的胆固醇水平，但是，与心血管病到底有没有关系，还很难说，不过从血清胆固醇是动脉粥样硬化性心血管病的致病性危险因素角度而论，任何原因引起的血清胆固醇水平升高的因素，都可以增加动脉粥样硬化性心血管病的风险。

因此，控制低密度脂蛋白胆固醇的水平，是预防的基础。当生活方式干预不能达到降脂目标时，我们就应该考虑加用降脂药物。现实生活中，能够降低血脂水平的药物有很多，但他汀类药物无疑是其中的佼佼者，成为了降胆固醇治疗的基础， 而且被誉为心血管病二级预防的基石，由此可见，他汀类药物在降脂治疗方面的地位是非常突出的。

但让人万万想不到的是，他汀类药物有一个非常突出的缺点。我们都知道，药物的疗效和摄入的剂量是息息相关的，但是，他汀类药物在这方面的能力却十分有限，其剂量增倍，低密度脂蛋白胆固醇降低效果只会增加 6%，而潜在的副作用，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等，却是实实在在升高的。

再结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。这个也很好理解，因为他汀类药物就是老外发明的，研究阶段的实验，也是在他们人群中开展的，所以，他汀类药物更适合他们的体质。

由于我们的体质和他们的体质有少许不同，因此，在他汀类药物耐受性和疗效方面，我们都是不如人家的。

聊到这里，有一个问题不知道朋友们想过没有，虽然6%不算多，但这个水平的的降低，能不能降低心血管事件的风险呢？有国内的研究显示，急性冠脉综合征的病人，他汀类药物增加 1~2 倍剂量，并未进一步减少心血管事件的发生。

最近亚洲人群研究显示，在动脉粥样硬化的病人中，与使用高强度他汀类药物比较，中等强度他汀类药物联合依折麦布有更高的低密度脂蛋白胆固醇达标率和更好的耐受性，而且，动脉粥样硬化性心血管病有降低趋势。 这就提示我们，中等强度他汀类药物联合非他汀类药物可替代高强度他汀类药物，疗效和安全性更好。

我们用药的根本目的，就是为了降低心血管事件的发生风险，而剂量翻倍，是无法达成这个目的的。那这是不是说明，他汀类药物的降脂疗效实在是差强人意呢？也不是这样，除了PCSK9抑制剂以外，很少有药物能够超过他汀类药物的疗效的。

生活中，使用他汀类药物，可以使大多数朋友的血脂水平达标，但是，现实生活总有意外发生的，这类意外无非就3种。

1、对他汀类药物不敏感，无非达到目标水平

2、对他汀类药物过于敏感，无法耐受他汀类药物的治疗

3、病情过重，要求降低的水平太低，单纯使用他汀类药物，无法达标。

对于第一类朋友，可以联合使用胆固醇吸收抑制依择麦布，或PCSK9抑制剂。第二类朋友，可以更换成天然降脂药-血脂康，作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性， 在中国人群二级预防研究中显示临床获益，但朋友们需要知道的是，它的疗效并不比他汀类药物强，对于最后一类朋友可以在最开始的时候，就选择联合用药，或直接使用PCSK9抑制剂。

很多朋友看到这里，不由得会抱怨，为何要这么麻烦，不管是哪一类病人，上来就给他PCSK9抑制剂，不都可以解决了？事实上，事情真没有朋友们想的那么简单。有一个调查发现，单纯使用PCSK9抑制剂的朋友，相较于服用他汀类药物的朋友，在心脑血管意外事件的发生率上，并没有表现出突出的优势。

这是因为，他汀类药物除了可以降低血脂以外，还具有抗炎、稳定斑块、逆转斑块等多种其他的作用，也正因如此，他汀类药物的地位，至今都无人可以撼动。那么，现实生活中，有没有直接使用PCSK9抑制剂的情况呢？

确实有，对于哪种超高危的病人，当他起始的低密度脂蛋白胆固醇水平较高，未使用他汀类药物的前提下 ≥ 4.9 mmol/L，这时候就可以直接使用PCSK9抑制剂；

另外，对于超高危的病人，服用他汀类药物后， 低密度脂蛋白胆固醇仍然≥ 2.6 mmol/L，预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂，仍然不能使低密度脂蛋白胆固醇达标时，可考虑直接采用他汀类药物+PCSK9 抑制剂，以保证低密度脂蛋白胆固醇早期快速达标。

聊到这里，咱们今天的答案才算有了结果，虽然篇幅较长，但是，希望能够通过更多的描述，对朋友们现实用药有所帮助。