卒中合并房颤:金泽宁教授谈综合管理的理念与实践

小雁的记事本 2024-08-02 08:12:38

随着医学不断进步,领域内对于卒中合并房颤患者的综合管理有了更深入理解。在过去的20年里,房颤治疗理念经历了重要转变,自2010年以来,抗凝治疗被置于最优先地位。在近期举行的中国卒中学会第十届学术年会暨天坛脑血管病会议(CSA&TISC 2024)期间,《国际循环》邀请首都医科大学附属北京天坛医院金泽宁教授,分享其关于卒中合并房颤患者综合管理的临床经验与见解。

一、房颤现状

房颤导致每年卒中数量约52.5万,脑血管疾病患病率整体呈上升趋势。据估计,全世界房颤发病人数超过3300万,中国约有1000万房颤患者。导管消融作为IA类推荐用于治疗药物无效或不耐受(≥1种 I类或Ⅲ类抗心律失常药物无效)症状性、阵发性房颤患者。肺静脉隔离是房颤消融策略的基石,然而符合导管消融适应证的患者中,每年实际接受消融治疗的仅占大约4%。

二、房颤目前的治疗策略

房颤目前的治疗策略:包括节律控制、心率控制、血栓管理等方面。

节律控制方面,包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗的优点是简便易行、一次性费用低廉且无创伤,患者易接受。然而,其缺点亦不容忽视,如需长期服药、可能引发心律失常等,以及控制成功率相对较低(仅20%~30%)。非药物治疗则涵盖多种技术,包括外科消融术以及内科电复律、起搏治疗、导管射频消融术、左心耳封堵、冷冻消融术。

根据2019年AHA/ACC/HRS房颤管理指南,对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者,采取房颤导管消融以降低死亡率和减少心衰住院治疗可能是合理的,该指南将其列为Ⅱb类推荐。自1998年首次实施房颤导管消融术以来,该技术已从实验性程序演变为针对症状性房颤患者有效的治疗措施。CABANA研究随访3年发现,消融组房颤复发率为50%,药物组房颤复发率69%,无论导管消融组还是药物组,都存在一半以上房颤复发概率。

近20年来,房颤治疗理念经历了重要转变。2001年ACC/AHA/ESC指南中,房颤治疗策略优先级从高到低依次是:节律控制、室率控制、抗凝治疗。然而,到了2006年,这一顺序调整为室率控制、抗凝治疗、节律控制。值得注意的是,自2010年以来,抗凝治疗被置于最优先,其次是室率控制、节律控制。

抗凝治疗的决策主要基于对患者卒中风险的评估。在选择抗凝药物时,需考虑患者个体差异,评估其发生脑卒中和出血的风险以及风险-效益比。缺血风险评估依据CHA2DS2-VASc评分系统进行计算,出血风险评估常用HAS-BLED评分系统进行计算。具体抗凝推荐类别及证据等级见表1。

表1. 抗凝推荐类别及证据等级

需要特别指出的是,导管消融不是为了停止抗凝,而是为了治疗症状,消融术后仍需注意血栓管理。所有患者应在导管(Ⅱa B)或手术(Ⅱa C)消融后接受口服抗凝治疗至少8周。在消融术后看似成功复律的患者,如有卒中风险,应继续抗凝治疗。当计划行房颤消融后,应该在围手术期继续服用华法林(Ⅱa B)或NOAC(Ⅱa C)。

在我国,房颤患者整体抗凝治疗比例相对较低,2016年的数据显示不到30%,明显低于同期美国的41.3%。在2010年之前,华法林是临床上唯一的口服抗凝药物,然而其存在很多不足之处,包括治疗范围窗口窄(INR 2.0–3.0),且有效性受多种食物和药物影响,需要频繁监测并调整剂量,更为严重的是,使用华法林主要出血事件预估发生率高达16%。近年来,一系列临床研究显示,新型口服抗凝药(NOAC)疗效不劣于甚至优于华法林,且不需要常规进行监测,同时不会增加患者出血风险。然而,NOAC也存在一些不足,如价格昂贵、长期使用的安全性尚未明确、胃肠道不良反应较为常见等,且在临床试验中,患者的停药率仍然较高。值得注意的是,栓塞高危人群往往同时也是出血高危人群,对于出血风险高或存在抗凝禁忌证的患者,如何选择合适的手段来预防栓塞事件,仍是当前临床实践中亟待探索的重要课题。

左心耳封堵术(LAAC)是非药物预防栓塞事件的技术之一。理论上,LAAC可以实现一劳永逸地降低卒中风险,患者无需终身抗凝,不用担心用药出血。临床中将左心耳封堵术的适应证总结为“不不高”:不能服用抗凝药;不愿服用抗凝药;高出血风险。根据2019 AHA/ACC/HRS房颤综合管理指南,LAAC用于预防房颤栓塞事件为II b类推荐。2019 EHRA/EAPCI欧洲左心耳封堵专家共识如图1所示。

图1. 非瓣膜性房颤卒中预防的适应证人群

具体LAAC器械方面,在PROTECT-AF研究中,LAAC对比华法林显示出有效性结果。经过十余年的发现,目前LAAC成功率较高,欧洲真实世界EWOLUTION研究手术成功率98.5%,最新美国真实世界NCDR-LAAO研究手术成功率为98.3%。

专家简介

金泽宁教授

首都医科大学博士研究导师,教授

欧洲心脏病学会委员(FESC)

北京医学会心血管病分会常务委员

北京医学会心血管病学分会结构心脏病学组副组长

北京慢病管理防治协会秘书长 心血管分会主委

日本复杂介入心脏病学年会(CCT)国际主席团成员

美国心血管介入治疗大会(TCT)国际主席团成员

中国介入心脏病学大会(CIT)主席团成员

中国医师协会CTO介入治疗进阶项目副组长

中华医学会心血管病学分会信息化学组委员

中国医师学会心血管预防委员会委员

中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员

北京药学会医疗器械专业委员会委员

声明:本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用,不代表本平台观点。该信息不能以任何方式取代专业的医疗指导,也不应被视为诊疗建议,如果该信息被用于资讯以外的目的,本站及作者不承担相关责任。

(来源:《国际循环》编辑部)

0 阅读:2