冠心病是因冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞而致心肌缺血、缺氧坏死引起的心脏病，是动脉粥样硬化所致器官病变的最常见类型。降脂治疗可预防心血管事件，减少心绞痛症状及缺血。那么，不同类型的血脂异常，如何选用降脂药物呢？ 冠心病血脂异常的降LDL-C用药 目前降胆固醇/LDL-C药物主要是他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。 分类 药物（剂量） 降LDL-C幅度 推荐 他汀类药物 中等强度 氟伐他汀（80mg/d） 35-36% 可抑制胆固醇合成，显著降低LDL-C水平，中等强度他汀类药物可使LDL-C降低约30%，高强度他汀类药物可降低LDL-C约50%，显著降低总胆固醇（TC）、载脂蛋白B（ApoB）水平，升高HDL-C水平，轻度降低TG水平，显著降低心血管事件，可合用胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂。他汀类药物不耐受建议选用依折麦布、PCSK9抑制剂，以降低LDL-C水平。 普伐他汀（40-80mg/d） 34-37% 洛伐他汀（40mg/d） 31-42% 阿托伐他汀（10-20mg/d） 29-33% 辛伐他汀（20-40mg/d） 29-41% 瑞舒伐他汀（5-10mg/d） 45-52% 匹伐他汀（2-4mg/d） 38-45% 高强度 瑞舒伐他汀（20-40mg/d） 55-63% 阿托伐他汀（40-80mg/d） 50 60% 胆固醇吸收抑制剂 依折麦布（10mg/d） 15-22% 可抑制胆固醇的吸收，降低LDL-C、总胆固醇水平，可合用他汀类药物，其联用高强度他汀类药物预计可降低LDL-C约65%。此外，依折麦布用药4-6周后若LDL-C水平仍不达标建议联合PCSK9抑制剂。 PCSK9抑制剂 阿利西尤单抗（75-150mg，2周/次） 48-58% 可显著降低LDL-C水平，升高HDL-C水平，降低TG、脂蛋白（a）[Lp（a）]水平，可合用他汀类药物，其联合高强度他汀类药物预计可降低LDL-C约65%，再加用依折麦布预计可降低LDL-C约75%。 依洛尤单抗（140mg，2周/次，或420mg，4周/次） 63-71% 冠心病若需LDL-C降幅<50%< strong>，建议起始中等强度他汀类药物治疗，用药4-6周后若LDL-C达标可继续维持治疗，定期监测肌肉、肝毒性；若LDL-C不达标可增加至最大耐受剂量的他汀类药物治疗，用药4-6周后若LDL-C仍不达标可考虑联合非他汀类药物治疗，如他汀类药物联合依折麦布、他汀类药物联合PCSK9抑制剂。若他汀类药物联用依折麦布治疗4-6周后LDL-C仍不达标建议联合PCSK9抑制剂。失代偿性肝硬化、活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高、肝酶水平升高超过3×ULN（正常值上限）、急性肝功能衰竭者禁用他汀类药物。活动性肝病、不明原因血清转氨酶持续升高者禁用依折麦布。 冠心病若需LDL-C降幅≥50%，建议他汀类药物最大耐受剂量联合依折麦布治疗4-6周，若LDL-C达标可继续维持用药，定期监测肌肉、肝毒性；若LDL-C仍不达标建议联合PCSK9抑制剂。 冠心病血脂异常的降TG用药 目前降TG药物主要是贝特类药物、高纯度鱼油制剂。 分类 药物 降TG幅度 推荐 贝特类药物 如非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特 25-50% 可降低血清TG、VLDL-C水平，升高HDL-C水平，可合用他汀类药物。 高纯度鱼油制剂 ω-3脂肪酸羧酸制剂、ω-3脂肪酸乙酯化制剂 25-30% 可降低血清TG、VLDL-C和ApoB水平，可合用他汀类药物。 冠心病合并高TG建议： 冠心病若血清甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L时，首选他汀类药物，使LDL-C水平达标。若LDL-C水平已达标，TG仍轻中度升高即TG 2.3-5.6mmol/L，可选用他汀类药物+贝特类药物或高纯度鱼油制剂。 TG水平严重升高即空腹TG≥5.6mmol/L可选用他汀类药物+贝特类药物或高纯度鱼油制剂，首选他汀类药物（常首选非诺贝特）+贝特类药物治疗，以降低急性胰腺炎风险。 有胆囊疾病、胆石症、不明原因持续性肝功能异常、原发性胆汁性肝硬化、严重肾功能受损（包括接受透析）、活动性肝病者禁用贝特类药物。 参考文献： 1冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-130 2冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识[J].临床药物治疗杂志,2023,21(6):1-15 3中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志,2023,38(3):237-259 4中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947 5超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2020,48(4):280-286 6高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J].中国循环杂志,2023,38(6):621-630 （本文仅供专业人士参考）