2024迎史上最严医保监管年，一大批定点民营医院被暂停医保服务！
来源：医院管理论坛报
编辑：棂星
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7月31日，《中国经营报》发布一篇报道称，2024年7月22日天津市医疗保障基金管理中心发布红头文件，通报了15家民营医院。经证实，这15家民营医院均因“涉嫌医保重大违法违规”而被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门特患者，不得收治新的医保住院患者。
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这些医院涉及的违规情形五花八门，包括但不限于检查时间早于入院时间、医嘱时间早于患者入院时间、存在手术结束时间早于手术开始时间等情况，也有医院对外宣传“免费住院”、降低入院标准收纳患者，以及诱导农村参保者入院手术，合计涉案金额高达1.5亿元。其中：
一家医院的违规情形为：颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，涉嫌虚假诊疗，该问题涉及金额为4598.05万元。
一家医院的违规情形为：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的，该问题涉及金额为2599万元。
一家医院的违规情形是：涉嫌手术造假，颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，该问题涉及金额为2071.29万元。
上述三种情形，均被认定为了“涉嫌严重违规”。
记者走访部分医院后，发现有的医院已暂停门诊、住院等相关业务，同时暂停医保联网，只为特需存量的患者提供医保服务；有的医院没有医生看病直接“放假了”；也有医院张贴公告表示现阶段患者看病需要自费。
医保服务突然被暂停，对于医疗机构的正常运营确实会造成不小的冲击。
涉案金额较高2024年已有多家民营医院暂停医保
在愈发严格的医保监管下，今年有不少家民营医院因为涉嫌骗保金额较高，被暂停了医保协议。
据信用成都显示，近日，成都某医院有限公司因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条，被成都经开区（龙泉驿区）医疗保障局处罚，罚款金额为71.27万元，并责令该院暂停耳鼻咽喉科10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务，同时还需追回医保基金损失金额28.99万元。存在以下违法行为：
1．虚构医药服务项目。医院开展纤维鼻咽镜、硬性耳内镜检查而收取相关费用，但伪造相关检查报告或（和）检查记录，涉及医保1386人次，涉及医保基金损失金额13.03万元。
2．存在挂床住院情况。具体表现为谢某某实际仅住院前3天在院治疗，其余时间未实际在院治疗，涉及医保1人次，涉及医保基金损失金额4331.62元。
3．串换诊疗项目。医院将“硬性鼻咽镜检查（二甲收费标准为30元/次）”串换为“纤维鼻咽镜检查（二甲收费标准为120元/次）”进行收费，涉及医保1726人次，涉及医保基金损失金额15.53万元。
6月23日，国家医保局首站河南飞检完毕并发布公告，通报了河南两家医院涉嫌欺诈骗保的典型案例。文章中指出，这两家医院，都是国家医保局事前运用大数据模型，筛查被检城市医保基金使用数据时锁定的。目前医保部门已经追回两家医院违规使用医保基金，解除了两家医院的医保服务协议，并启动了行政处罚程序。
其中，郑州某医院被发现存在重复收费、超标准收费等违法违规问题，涉及医药费用102.3万元，同时还涉嫌虚构职工医保门诊统筹服务和伪造医学文书。周口某医院则存在超标准收费、串换项目、过度诊疗等问题，涉及医药费用76.8万元，并且也涉嫌伪造检查检验报告和医学文书，以及存在疑似虚假住院现象。
医保监管趋严，民营医院还能怎样做？
自2018年“超级医保局”成立后，国家及各地针对各级各类医院，包括民营医院的监督检查从未松懈过。略有变化的，就是“运用大数据模型”溯源监管的情况更为普遍。
一般来说，医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门特相关数据进行分析，挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目，筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题，提高医保检查的“精确度”。
今年4月28日，国家医保局、国家卫健委等部门联合发布《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，再一次对医保飞检进行“定调”。该《通知》明确，今年的医保飞检会覆盖全国所有省及各类医保基金使用主体，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验9大领域，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度 。
目前，国家已经在全国范围内启动了年度医保基金飞行检查工作，检查组已覆盖多个省份，如河南、辽宁、山东、四川、山西、广西等。
大多数情况下，医保局“飞行检查”必查清单包括：
1.《医疗机构执业许可证》
①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目；
②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”；
2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证
①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查；
②核查实际开展时间是否早于证书取得时间；
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