作者：医法汇

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案情简介

患者曹先生上午9时被家人发现倒地昏迷，120送至区医院抢救，后转至市医院急诊，当日下午16时28分入住市医院神经内科。入院诊断：急性脑梗死、高血压病3级极危重。

次日上午8时40分，胸部正侧位DR片显示：患者右上肺及纵膈改变，心影增大，医生建议必要时SCT进一步检查；心影增大，结合临床。当日病程记录记载：上午10时55分，医生查房安排当日提早查头颅MRI＋MRA（颅脑磁共振平扫、磁共振脑血管成像）。下午15时30分，用轮椅送患者做头颅MRI＋MRA，返回病房途中，患者在电梯内突发抽搐、嘴唇发绀、心跳呼吸停止，迅速将其送入二楼原病房，神经内科当班医生和护士立即实施抢救，麻醉科、ICU急会诊抢救。经抢救无效死亡。死亡诊断：1.猝死；2.急性脑梗死；3.高血压3级（极高危）。猝死原因考虑：1.心源性猝死？2.脑源性猝死？3.主动脉夹层破裂出血？4.肺梗死？该病程记录无上午8时40分胸片报告处理结果及处理情况。

患方认为，市医院在诊疗过程中存在过错导致患者死亡，起诉要求其赔偿各项损失共计83万余元。

法院审理

市医学会医疗事故技术鉴定书分析意见认为，市医院存在患者胸片检查提示纵膈增宽明显，但临床医师未及时知晓检查结果以及入院后两次心电图均提示ST-T改变，未请心内科会诊的诊疗瑕疵。患者尸解病理诊断证实患者“主动脉夹层动脉瘤破裂，急性心包填塞造成死亡”，在目前的医疗条件下，即使及时诊断明确，也无法逆转疾病的最终结果，患者死亡与市医院医疗行为及诊疗瑕疵无关，医方不应承担医疗事故责任。

省医学会医疗事故技术鉴定书分析意见认为，鉴定组大部分专家认为，患者死亡系自身疾病发展转归的结果，与医方的医疗行为没有因果关系。少数专家认为，胸片明确提示患者有右上肺及纵膈改变（即纵膈明显增宽、气管影右移）和心影增大，放射科医生本应按照诊疗常规启动临床危急值报告制度，及时告知神经内科医师以进一步鉴别诊断，但放射科并没有及时报告临床医生，一定程度上延误了主动脉夹层的诊断，存在医疗过失行为，与患者的死亡有一定的因果关系。按多数专家意见认定患者死亡系疾病自然转归，不构成医疗事故。

一审法院认为，市医院对患者的胸片报告结果未持有足够的警惕，放射科医生本应该按照诊疗常规启动临床危急值报告制度，但放射科并没有及时报告临床医生。直至患者死亡病程记录始终未记载胸片报告结果和处理情况，市医学会分析意见及省医学会少部分专家也认为市医院存在医疗过失，故采纳省医学会鉴定组少部分专家分析意见，酌定由市医院承担10%的赔偿责任，判决赔偿患方各项损失共计8万余元。

医方不服，提起上诉。医方认为一张普通胸片是不能明确诊断主动脉夹层的，主动脉夹层要通过CT血管造影或MR血管成像或插管血管造影才能确诊，普通胸片上心影增大，纵隔增宽不属于危急值报告范围。

二审法院经审理认为，原审认定属于危急值报告范围错误，但胸部正侧位DR检查结论虽然未能确诊为主动脉夹层，但对主动脉夹层的诊断具有重要的提示价值。在患者胸部正侧位DR检查结论出来至当天下午15时30分，主治医生未根据DR检查结果及时调整检查项目，仍然执行前一天的医嘱，存在疏怠过失。且患者从被运送到检查结束的1个多小时的期间处于无护理状态，医方未尽到谨慎的护理义务。原审酌定由其承担10%的赔偿责任，正确无误，本院予以维持。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

危急值是提示患者处于生命危急状态的检验检查结果，医技部门应当以最快的速度通知临床和患者，以采取及时的措施抢救生命和避免造成不良后果，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值即称为“危急值”。危急值报告制度则是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

提高检查检验质量是深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平的基础，医疗机构要建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性，以保障患者安全。原卫生部早在2011年就将临床“危急值”报告制度作为三级综合医院评审中患者安全管理的考核标准之一，要求根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度，严格执行“危急值”报告制度与流程。

“危急值”从本质上讲是一种出现患者安全事件的风险，若不及时发现并控制，就有可能造成患者的重大人身损害。因此，医疗机构内部必须建立“危急值”报告制度，建立科室之间报告的流程，以确保一旦出现危急值，能快速采取相应的对策。

另外，本案中的医疗机构还涉及未严格执行分级护理制度的问题。“分级护理制度”与上述的“危急值报告制度”同属十八项医疗质量安全核心制度之一，是指医护人员根据患者的病情和自理能力对患者进行分级护理的制度，其目的是保障患者得到适宜的照护。

医疗机构应当按照分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级护理的工作内容。在实际工作中尤其要注意加强护理巡视工作，临床护士要严格按照分级护理指导原则要求，加强患者巡视和病情观察。本案中的患者是一级护理，按照规定需要每小时巡视患者，观察患者病情变化，并根据患者病情，测量生命体征。而本案的患者进行磁共振脑血管成像（平扫）检查时，被运送及返回病房期间，医院均无安排护士陪同，从被运送到检查结束的1个多小时的期间，患者处于无护理状态，因此被二审法院认定未尽到谨慎的护理义务。

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受，医疗质量安全核心制度是是保障医疗安全，更好地维护人民群众健康权益的重要内容和基础。医疗机构不但要加强医疗质量管理制度建设，还要加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，保障医疗质量安全，更好地维护人民群众的健康权益。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）