蛋白尿，是肾脏病最常见的症状之一，平时肾友们关注的焦点多在尿里漏出去多少g蛋白，而对漏出去蛋白的种类以及它背后的意义知之甚少。

今天，有请肾小管间质病的知名专家--浙江大学附属第二医院肾内科牟利军主任跟伙伴讲讲尿蛋白种类和背后的重要意义。

尿蛋白，顾名思义，指的就是尿总蛋白，也就是尿里面所有种类的蛋白质加起来。

尿里面的蛋白质可不止一种，而是有很多种，有白蛋白、α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白轻链等。

它们的关系是：尿蛋白=尿总蛋白=尿白蛋白+其他蛋白质（包括α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、免疫球蛋白轻链等），这层意思大家得先搞懂。

搞清楚患者尿蛋白成分有哪些，有助于帮助判断肾损伤严重程度和损伤部位。

首先，我们大家要了解到肾脏主要功能单位是肾小球和肾小管间质，肾脏病变，也是出现在这2个位置。

有的人是肾小球疾病伴随肾小管间质损伤（大部分慢性肾病患者是这种情况）；

有的是只有肾小球损伤，而肾小管基本没损伤或损伤很轻（部分肾病患者，比如微小病变）；

有的是只有肾小管损伤而基本没有肾小球损伤或损伤很轻（各种肾小管间质病、肾血管病变的患者）

不同蛋白质成分的分子大小不同：

肾小球就像一个筛子，个头大的白蛋白不能通过肾小球（重新回到血液循环），个头小的蛋白质则可以自由从肾小球滤过（下一步进入肾小管）。

所以，正常情况下，肾小球不会让白蛋白出去。如果健康的人去医院查尿白蛋白，它的含量是非常非常少的--24小时尿白蛋白定量小于30mg，或者尿白蛋白肌酐比（ACR）小于30mg/g。

但如果肾小球生病了，尿里面就会出现许多的白蛋白，多次测量24小时尿白蛋白定量≥30mg，或者尿白蛋白肌酐比（ACR）≥30mg/g。

所以，尿白蛋白显著升高可以反映这个人肾小球出现了损伤，这也是医生经常会在患者病历上写的慢性肾病、肾小球疾病、肾小球肾炎、肾炎这类诊断。

大部分的慢性肾病患者，以肾小球疾病为主，所以尿里面的蛋白质以白蛋白这种成分为主（占60%以上），说明是从肾小球漏出去的。

当然，肾小球疾病的肾友并不是只漏白蛋白不漏其他的蛋白，其他蛋白也漏，只是从漏的量来说，白蛋白漏得比例更多。

而分子量小的蛋白质可以自由从肾小球滤过，经过肾小球先筛了一遍，α1微球蛋白、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白这些小分子蛋白质则会来到肾小管，它们会被近端肾小管重新吸收回到血液循环。

所以，正常情况下，肾小管不会让小分子蛋白质出去。

NAG酶分子量大（130000道尔顿），正常情况下，肾小管上皮细胞以胞吐形式向尿液中分泌少量的NAG酶，但当肾小管细胞受损时，NAG酶大量从肾小管上皮细胞释放，使尿液中的NAG酶显著增加。

如果健康的人去医院查NAG酶、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、α1微球蛋白等，它们的含量是比较少的。

但如果近端肾小管间质生病了，尿里面就会出现这些成分的蛋白质，多次测量超标。

由于肾小球疾病的患者也常伴随肾小管间质损伤，因此，有的患者不仅尿白蛋白升高，α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白也可以出现升高。

而肾小管间质疾病为主的患者，则有可能出现尿白蛋白正常或仅轻微异常，但α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白等蛋白质明显升高。

综上所述：

肾小球性蛋白尿：白蛋白，提示来源于肾小球

肾小管性蛋白尿：α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白等，提示来源于肾小管

除此之外，还有溢出性蛋白尿（肿瘤患者单克隆免疫球蛋白轻链、横纹肌溶解、溶血）和肾后性蛋白尿，相对少见，有机会再讲。

因此，我们通过分析患者尿蛋白的成分，可以大致推断这个患者可能是肾小球损伤为主，还是肾小管间质损伤为主。

那接下来，我们讲讲实际临床中的具体应用，如何通过这些指标升高来解读肾脏损伤。

1.

根据尿白蛋白进行危险分层

结合患者的肾功能，再根据尿白蛋白的水平，国际KDIGO指南将肾病进展风险分为低危、中危、高危、极高危。

CKD1-2期+没有尿白蛋白升高（尿白蛋白肌酐比＜30mg/g）属于低危组（绿色区域，进展风险不大）；

CKD1-2期+有尿蛋白但不多（尿白蛋白肌酐比30-300mg/g）或者CKD3a期没有尿白蛋白升高（尿白蛋白肌酐比＜30mg/g）属于中危组（黄色区域，有一定进展风险）；

CKD1-2期+尿蛋白比较多（尿白蛋白肌酐比＞300mg/g）或者CKD3a期+有尿蛋白但不多（尿白蛋白肌酐比30-300mg/g）或者CKD3b期+没有尿白蛋白升高（尿白蛋白肌酐比＜30mg/g）属于高危组（橙色区域，进展风险较大）

CKD3a期+尿蛋白比较多（尿白蛋白肌酐比＞300mg/g）或者CKD3b期+有蛋白尿（尿白蛋白肌酐比＞30mg/g）、CKD4期、5期无论尿蛋白如何，属于极高危组（红色区域，进展风险极大）；

2.

根据尿白蛋白占比区分来源

刚刚我们说了，从肾小球漏出去的蛋白以白蛋白为主。从肾小管漏出去的蛋白比如α1微球蛋白、NAG酶、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白等。

因此，分析总肾病患者的尿蛋白中，以尿白蛋白占比多，还是其他蛋白占比多，可以大致区分损伤来源。

近期发表于AJKD的一篇研究介绍了相关内容［1］。该研究一共纳入了338名肾病患者，根据它们留尿化验与肾穿刺结果进行对比分析。

研究中，患者尿液中白蛋白的含量用尿白蛋白肌酐比（ACR）来评价，尿液中总蛋白的含量用尿蛋白肌酐比（PCR）来评价，用尿白蛋白肌酐比除以尿蛋白肌酐比来看尿白蛋白的占比。注意：研究人员排除了尿蛋白肌酐比小于100mg/g的人，因为尿蛋白本身正常的话，这种比值没有意义（也就是说如果你的尿蛋白是正常的，不适用于下面的结论）。

结果发现，经肾穿刺确诊为肾小管间质疾病的人，他们尿液中的白蛋白/总蛋白的比值远低于原发性肾小球肾炎的患者。

经过计算，白蛋白/总蛋白的比值＜0.54时，诊断肾小管间质疾病的敏感性和特异性为80%。也就是说，白蛋白/总蛋白比值低的人，可以辅助判断这很可能是肾小管间质疾病而不是肾小球肾炎的患者。

要理解这种推算方法并不难，尿液中白蛋白的比例下降，说明其他类型的蛋白比例有上升。而肾小管间质疾病的肾友，以非白蛋白的蛋白质为主，白蛋白所占比例不高，因此白蛋白/总蛋白的比值当然也会偏低。

诊断肾小球疾病和肾小管间质疾病，肾穿刺依然是金标准，白蛋白/总蛋白比值可以为没有穿刺的人诊断疾病提供一些辅助线索。

综上所述，通过尿蛋白的严重程度、不同成分占比，我们可以获得肾病严重程度、损伤部位的重要信息。

参考文献：

1.Srivastava A, Amodu A, Liu J, et al. The Associations of Urine Albumin-Protein Ratio With Histopathologic Lesions and Clinicopathologic Diagnoses in Individuals With Kidney Disease [published online ahead of print, 2023 Oct 10]. Am J Kidney Dis. 2023;S0272-6386(23)00843-0.