边缘性人格障碍(Borderline Personality Disorder，BPD)是一种严重的心理疾病，它主要表现为情绪不稳定、行为冲动、自我认同困惑、人际关系不稳定、强烈的恐惧和焦虑等症状。
边缘性人格障碍患者常常处于一种痛苦和困扰的状态中，因为他们无法控制自己的情绪和行为，也无法理解自己内心的恐惧和焦虑。边缘型人格障碍通常在青少年时期开始出现，但也可能在成年后才被诊断出来。
边缘性人格障碍的典型特征是“稳定的不稳定”，往往表现为治疗上的不依从，治疗难度很大。边缘性人格障碍的诊断实体开始进入精神科诊断，是1948年的DSM-I，当时的名称叫做“情绪不稳定型人格障碍”(Emotionally Unstable personality disorder)，在1968年的DSM-II中取消，因为它与当时的另外一个诊断，循环型人格障碍有很大重叠。1980年DSM-III出台，一直到现在的DSM-IV-TR边缘性人格障碍的诊断一直保留，取代了循环型人格障碍。【“DSM”是指由美国精神医学会制定的《精神障碍诊断与统计手册》】
新概念心理专家荣新奇教授表示，关于边缘性人格障碍的病因尚不明确，可能与遗传、生物学和环境因素等多种因素有关。治疗一般采用“药物治疗+心理治疗+社会支持”相结合的方法，但目前，心理治疗是治疗边缘性人格障碍的主要手段之一。常用的心理治疗方法包括认知行为疗法、催眠疗法、心理动力学疗法和人际关系疗法等。
今天，我们就着重来聊一聊“边缘性人格障碍的心理动力学疗法，以及在治疗中应注意的事项”。
心理动力学疗法
心理动力学疗法可以追溯到弗洛伊德时期，但后来被客体关系学派的许多理论家采用，用于治疗边缘性人格障碍。这些理论家中最著名的是奥托·科恩伯格（Otto F. Kernberg），他对边缘性人格障碍的研究已经跨越了七十年。
以“移情”为中心的心理治疗是由科恩伯格及其同事在20世纪70年代和80年代在康奈尔大学开发，代表了一种基于证据的边缘性人格障碍心理动力学治疗方法，已被证明至少与Linehan的辩证行为疗法(DBT)一样有效。尽管DBT受到更广泛的欢迎，但仍然存在这个问题（Clarkin、Levy、Lenzenweger、Kernberg，2007）。
边缘性人格障碍的心理动力学疗法的核心是观察到患者的身份问题，与极端情绪反应的倾向相互作用并导致患者在社交和人际生活中的相关困难，最好的解释是“自我意识和他人意识的“分裂”或“割裂”。这通常被称为“分裂心理结构”，其中关于自我和他人的不同的、矛盾的思维方式在不同的时间或以不同的方式表现出来，但很少（如果有的话）同时表现出来（Stern&Yeomans，nd）。这导致了“非黑即白”的思维，这是该疾病的特征，患者似乎无法在灰色地带思考。
这些动态导致边缘性人格障碍患者的人际关系出现混乱的“推拉循环”，这在一定程度上反映了患者对依赖的根深蒂固的恐惧。患者理想化（拉力），迷恋的伴侣做出承诺，然后患者感到窒息，并通过造成关系破坏（推力）来回应。如果不加检查，这种模式会在合作伙伴中持续数月或数年，并在下一个合作伙伴和随后的一系列合作伙伴中再次重复。下面讨论的治疗这些患者的关键是——检查这个循环在治疗关系本身中的表现。
McWilliams(2011)是这样描述的：“边缘性人格障碍患者似乎陷入了两难境地：当他们感觉与另一个人很亲近时，他们害怕被吞没和完全控制；当他们独处时，他们感到被创伤性地抛弃。他们情感体验的核心冲突导致他们在人际关系中来来回回，包括治疗关系，无论是亲密还是距离都不舒服。”
荣教授表示，理解边缘性人格障碍的核心要点在于，要认识到“这类患者将爱与痛苦的拒绝紧密相连”。基本上，对爱的感知对他们而言就等同于对痛苦的体验。这种情况在性领域同样有所体现，并非罕见现象。因此，这些患者在人际关系中展现出混乱的模式，当事情顺利进行、趋于稳定时，他们会表现出矛盾的焦虑情绪，并可能采取“煽动事端”的行动，因为被爱对他们而言就意味着将受到伤害。
可以说，边缘性人格障碍的最大悖论是——虽然患者最大的恐惧是被遗弃，但他们的行为方式实际上确保了自己会被遗弃。
（奥托·科恩伯格（Otto F. Kernberg）-图片来自网络）
治疗注意事项
在选择接受心理动力学治疗的患者时，需要严谨、稳重、理性、官方的态度来评估患者的条件。尤其在边缘性人格障碍的治疗中，患者的自我表达能力、内省能力、智力水平以及是否出现严重退化等因素都成为至关重要的考虑因素。根据Kernberg、Selzer、Koenigsberg、Carr和Applebaum等专家的研究显示（1989），一个适合接受心理动力学治疗的患者应该具备充分的自我表达能力，能够进行内省，至少具备平均智力水平，并且不会出现严重的退化现象，从而需要更强化或指导性的治疗方法。
反社会特征的存在会使整体治疗前景恶化，并且通常是禁忌的（Kernberg et al.,1989）。一些患者在更多的指导性治疗（例如DBT）失败或仅提供部分益处后，开始接受边缘性人格障碍的心理动力学治疗。一如既往，应对其他心理障碍的存在进行详细、彻底地评估。
荣教授强调，遵守治疗框架（即心理治疗的基本规则和治疗关系的其他合同要素）至关重要。鉴于边缘性人格障碍患者有无意识地“测试”治疗师的倾向（Kernberg et al.,1989），应特别注意患者试图或要求偏离框架的行为，例如在预定时间之外联系治疗师、不遵守治疗时间或未支付费用等。
事实上，治疗师解决这些问题的能力不仅有利于心理治疗的开展，而且也有利于治疗师自己的成长。正如Langs(1974)几十年前所描述的那样，遵守框架本身代表了一种基本的治疗干预。一些心理动力学治疗师在与边缘性人格障碍患者合作时会使用书面合同。
“移情和反移情问题”是治疗的核心。边缘性人格障碍患者会无意识地重复与治疗师的关系模式，治疗师对这些模式的熟练处理和解释在一定程度上促进了治疗的改变。常见的反移情反应包括愤怒、恐惧和沮丧。那些经常被描述为“难相处”的患者的治疗师，可能会参与患者原始动力的行为。
万能的反移情（治疗师相信自己独自可以“拯救”或“治愈”病人）可能特别有害。这可能体现在治疗师在患者出现严重的自杀企图后，避免选择让患者接受住院治疗，而是立即让自己不断地为患者提供帮助，以保护患者免受冲动的影响。治疗师认为，如果让患者住进医院，医护人员可能会低估患者病情的严重程度，并且不会像自己那样照顾患者。这种未解决的全能幻想的后果往往是灾难性的。
结论
心理动力学疗法可能提供了理解和治疗边缘性人格障碍的最全面的方法，它是与药物治疗、辩证行为疗法、其他心理疗法和社会支持一起的重要治疗选择。
荣教授也认为，以“移情”为中心的心理治疗是一种心理动力学衍生的治疗方法，具有特别强大的证据基础。而且，精神病学家Michael Stone对边缘性人格障碍进行了50多年的跟踪研究，结果显示三分之二的患者最终实现了临床缓解或临床康复（Stone，2016）。
参考资料：
·Clarkin,J.F.,Levy,K.N.,Lenzenweger,M.F.和Kernberg,O.F.(2007)。评估边缘型人格障碍的三种治疗方法：多波研究。《美国精神病学杂志》，164(6),922–928。doi.org/10.1176/ajp.2007.164.6.922
·Langs,R.（1974）。精神分析心理治疗的技术。《Aronson》。
·McWilliams,N.（2011）。精神分析诊断：了解临床过程中的人格结构（第二版）。《Guilford》。
·Soeteman,DI、Hakkaart-van Roijen,L.、Verheul,R.和Busschbach,JJ(2008)。精神卫生保健中人格障碍的经济负担。《The Journal of Clinical Psychiatry》，69(2),259–265。https://doi.org/10.4088/jcp.v69n0212
·Stern,B.和Yeomans,F.（nd）。一般人格障碍和边缘人格障碍的概念。
·Stone M.H.(2016)。边缘性人格障碍的长期病程。《Psychodynamic Psychiatry》，44（3），449–474。doi.org/10.1521/pdps.2016.44.3.449
